糖尿病对射血分数保留心力衰竭患者出院前运动耐量的影响*

何立敏，谢莉玲，凌舒娅，熊 斌

重庆医科大学附属第一医院第一分院：1.心内科；2.护理部，重庆 400015；3.重庆医科大学附属第二医院重症医学科，重庆 400010

心力衰竭是多种心血管疾病的终末阶段，根据左心室射血分数(LVEF)可分为射血分数保留心力衰竭(HFpEF)、射血分数降低心力衰竭(HFrEF)以及射血分数中间值心力衰竭(HFmrEF)。HFpEF是65岁以上患者最常见的心力衰竭形式，占心力衰竭病例的50%以上[1-4]。心力衰竭患者多合并糖代谢异常，糖尿病(DM)患者在HFpEF患者中的占比约为45%[5]。糖代谢异常可导致心肌结构及功能改变，与心力衰竭的严重程度、左心室收缩及舒张功能异常、远期预后密切相关，血糖控制不佳及不适当的降糖治疗都有可能诱发或加重病情，使临床结局恶化[6-7]。

6 min步行试验(6-MWT)作为一项亚极量运动试验，不仅可以用于评价中、重度心肺疾病患者的疗效和患者的功能状态，还能够客观和真实地反映慢性心肺疾病患者日常活动水平时心功能和运动耐量状况，具有简单易行、安全方便的特点[8]，其可以作为心肺运动试验的补充，可以用来反映日常活动中所需要的运动强度，被广泛应用于心脏康复领域。

然而，目前国内外针对DM对心力衰竭患者出院前运动耐量影响的研究较少，HFpEF患者合并DM时是否会有运动耐量的降低，则尚未被证实。本研究旨在探讨DM对HFpEF患者出院前运动耐量的影响，以期为HFpEF合并DM患者院外运动康复提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1-12月重庆医科大学附属第一医院第一分院心内科收治的60例HFpEF患者作为研究对象，其中男28例，女32例；平均年龄(74.3±9.7)岁。根据是否合并DM分为DM-HFpEF组(n=30)和NDM-HFpEF组(n=30)。出院前美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级如下：DM-HFpEF组中Ⅰ级9例、Ⅱ级15例、Ⅲ级6 例；NDM-HFpEF组中Ⅰ级14例、Ⅱ级14例、Ⅲ级2例。纳入标准：(1)确诊的HFpEF患者且血流动力学稳定；(2)无心绞痛发作，无急性心肌炎或心包炎，无外周血管血栓形成或栓塞，无脑血管意外，血糖控制良好，未出现新的心电图缺血性改变；(3)具备基本的语言沟通能力；(4)研究对象均自愿参与本研究，表示能充分理解被告知的内容，且已签署书面知情同意书。排除标准：(1)存在精神、认知、意识障碍；(2)下肢活动障碍或自理能力缺陷；(3)合并严重的呼吸、肝脏、肾脏疾病；(4)合并胸部外伤或肿瘤。两组患者除随机血糖外，心率、血压、血氧饱和度等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料的比较

1.2方法 两组均按照心力衰竭患者诊疗指南进行合理规范的心力衰竭治疗，DM-HFpEF组则加用治疗DM的药物。两组患者试验前均已达到出院标准。所有纳入患者出院前均进行运动耐量试验，运动耐量试验均采用6-MWT，整个试验步骤严格按照规范的方法进行[9]，要求患者沿30 m长的直线尽自己所能往返快步行走，直至6 min，测量步行距离。整个运动耐量试验由1名医师和1名护士进行指导和观察，保证整个试验的安全。收集其基本数据包括年龄、性别、血压(收缩压及舒张压)、心率、血糖、心功能等。采用自我感知运动强度量表(Borg量表)对患者的呼吸困难情况和疲劳程度进行分析，量表共分为0～10级，得分越高，呼吸困难和疲劳程度越明显。

2 结 果

2.1两组6-MWT结果及Borg量表评分比较 DM-HFpEF组患者6-MWT距离较NDM-HFpEF组患者短，但差异无统计学意义(P>0.05)。进行6MWT后，NDM-HFpEF组血糖明显低于DM-HFpEF组(P<0.05)；NDM-HFpEF组血氧饱和度明显高于DM-HFPEF组(P<0.05)；但血压、心率在两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。NDM-HFpEF组患者Borg量表评分明显低于DM-HFpEF组(P<0.05)。见表2。

表2 两组6-MWT后生命体征、Borg量表评分及血糖的对比

2.2两组各指标在6-MWT前后差值的比较 6-MWT后，两组的心率、收缩压及舒张压较试验前均有增加，但各项差值在两组之间差异均无统计学意义(P>0.05)。DM-HFpEF组患者6-MWT后血氧饱和度较试验前有下降，而NDM-HFpEF患者试验后血氧饱和度升高，血氧饱和度差值在两组之间差异有统计学意义(P<0.05)。同时，本研究显示，6-MWT后，两组患者的血糖均有下降，而DM-HFpEF组患者下降幅度更大(P<0.05)。见表3。

表3 两组各指标在6-MWT前后差值的比较[M(P25,P75)]

3 讨 论

本研究发现，6-MWT后DM-HFpEF组血糖下降更明显，且运动后血糖的波动较大，不利于慢性心力衰竭患者的恢复。众所周知，血糖波动包括短期血糖波动和长期血糖波动，其作用机制各不相同，基础研究证实，短期血糖波动可通过促进氧化应激、炎症和内皮功能紊乱，加速动脉粥样硬化的发展，因此短期血糖的控制至关重要[10]。同时，刘传道等[11]发现，在补充胰岛素治疗的DM模型中，耐力运动无论是1次运动前后还是8周运动前后均有显著调节血糖的作用。有研究表明，有氧运动可通过增强胰岛素敏感性而增加葡萄糖摄取，抗阻训练通过增加肌肉质量促进血糖摄取葡萄糖[12]，二者联合可兼顾心肺耐力和力量的发展，显著改善2型DM患者肌肉功能[13]和血红蛋白水平[14]。

有氧运动是指运用大肌肉群完成持续或间歇的运动，包括快走、慢跑和骑车等项目，其中快走是最为推荐的运动方式[15]。本研究中，6-MWT属中等强度的快走运动，试验后患者的血糖较试验前有明显降低，且整个试验过程患者无任何不适，无低血糖发生，且运动场地要求不高，易于接受和坚持。因此，可以尝试将6-MWT作为DM-HFpEF患者院外居家运动训练的方式，这样患者即使在院外也能够进行持续或间歇性的有氧运动，从而实现有效地降低血糖及提高运动耐力的目的。

本研究结果显示，DM-HFpEF组6-MWT距离较NDM-HFpEF组6-MWT距离缩短，差异无统计学意义(P>0.05)，但前者的血氧饱和度下降、呼吸困难程度较重，这表明DM-HFpEF患者的运动耐量较NDM-HFpEF患者低。已有研究表明，HFpEF合并DM时，机体内的慢性非特异性炎性反应导致氧化应激、血管内皮功能紊乱、糖代谢紊乱，加剧了胰岛β细胞的功能障碍并促进其凋亡和去分化，从而直接或间接参与了大血管动脉粥样硬化的发生和发展[16]，慢性心力衰竭患者由于存在心脏结构和功能的异常，使其心肺功能不同程度地受损，同时合并DM容易导致左心室心肌松弛，顺应性降低，心肌纤维化、僵硬，加重心室重构，从而导致其心肺功能降低，运动耐量下降。其次，DM患者通常会有微循环病变，可能导致患者的器官功能受累，亦可能导致患者步行距离的减少，运动耐量下降。

国内外一些学者认为，DM患者存在不同程度的肺功能下降，其主要为阻塞性及限制性通气功能障碍、弥散功能障碍及小气道功能减退[16-17]。研究表明，DM患者每分钟最大通气量(MVV)值较非DM组有显著的下降，提示DM患者存在肺顺应性下降及呼吸肌耐力受损，从而导致肺通气功能下降，使血氧饱和度下降[18]。除此之外，付鸿玉等[19]研究也证实，DM患者的一氧化碳弥散量较健康体检组显著下降，这提示DM患者肺弥散功能降低，从而导致低氧血症发生。此外，DM合并慢性心力衰竭时，容易引起患者心功能下降从而导致肺换气功能障碍，此类患者早期无明显的劳累性呼吸困难，随着病情进展，DM患者微血管损害逐渐加重，在剧烈活动或感染等一些应激情况下，患者即可出现呼吸困难、血氧饱和度下降。因此，在合并DM的慢性心力衰竭患者，需要关注其肺功能的情况。

HFpEF进展较缓慢，其治疗效果的评估不仅应考虑延缓疾病进展及改善心功能恶化、减少心血管事件、降低患者的住院率及提高患者生存率，同时，患者生活质量的改善、运动能力的提高也是评估治疗效果的指标之一。本研究表明，DM对HFpEF患者的运动耐量有一定影响。因此，对于合并DM的慢性心力衰竭患者出院前，除了需要常规地评估其各种生化指标和心功能之外，还要对其运动耐量进行评估，并对其进行合理的个性化运动康复指导。