胫骨高位截骨术联合关节镜下膝关节清理术治疗老年膝关节内侧单间室骨性关节炎患者的临床效果▲

张 猛 敖 阳 郑红艳

(辽宁省阜新市中医医院1 骨科，2 手术室，阜新市 123000，电子邮箱：77988909@qq.com)

骨性关节炎多由关节软骨退变所致，其中约有30%为膝关节骨性关节炎，随着人们年龄的增加，膝关节骨性关节炎的发生率上升明显，且女性的发病率高于男性[1]。膝内翻所导致的膝关节骨性关节炎最先出现于内侧间室，患者随后可在股骨髂和髌骨间出现疼痛感和摩擦感，可有局部温度上升和关节肿胀等表现，后期关节软骨退化程度可加重，关节稳定程度降低[2]。因此，在治疗膝关节骨性关节炎时，应调整下肢力线和膝关节应力。关节镜下膝关节清理术可以清理膝关节内侧单间室骨性关节炎患者的病变组织，缓解疼痛感，但无法调整患者下肢力线，治疗效果不甚理想[3]。胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)可调整膝关节内侧单间室骨性关节炎患者的下肢力线，改善膝关节单侧间室长期受力的情况，促进患者的术后快速恢复[4]。但是上述两种方式联合治疗膝关节内侧单间室骨性关节炎的报告较少见，因此，本研究观察HTO联合关节镜下膝关节清理术治疗老年膝关节内侧单间室骨性关节炎的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年7月至2019年7月在我院诊治的100例膝关节内侧单间室骨性关节炎患者作为研究对象，纳入标准：(1)经实验室和影像学检查确诊为膝关节内侧单间室骨性关节炎[5]；(2)年龄≥60岁；(3)均为单侧关节炎，初次行手术治疗患者；(3)符合HTO和关节镜下膝关节清理术适应证；(4)患者对本研究知情同意。排除标准：(1)实质性脏器功能异常者；(2)存在其他类型关节病变者；(3)入院行其他治疗者；(4)意识障碍者；(5)认知水平有限者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各50例，其中对照组男性28例、女性22例，年龄62～73(69.12±3.45)岁，病程1～12(7.32±0.81)年；观察组男性25例、女性25例，年龄60～81(69.27±3.52)岁，病程2～10(7.36±0.78)年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 术前两组患者均完善膝关节X线及CT检查，观察膝关节应力位、髌骨正侧位和轴位。两组患者均由同一组医生进行手术操作。对照组患者采用关节镜下膝关节清理术治疗：患者取仰卧位，采用全身麻醉，常规消毒铺巾，经关节镜探查膝关节腔，清理增生的滑膜，清除滑膜皱襞和游离体，确定破裂半月板所在位置并做半月板成形术，处理破裂组织的同时对组织边缘予以修整；清理损伤软骨的表面，对缺损软骨外露处行骨钻孔微骨折术，清除关节骨赘，髌周射频去神经化处理髌骨软化；最后用生理盐水冲洗膝关节腔和创面直至镜下观察无明显出血，加压包扎。观察组患者先行关节镜下膝关节清理术，方法同对照组；然后于腓骨下方6 cm处做一长度约5 cm的纵行切口，逐渐切开表层皮肤、皮下组织、筋膜，经腓肠肌和腓骨肌间隙对外露腓骨进行分离；截除骨膜下2 cm腓骨，使用咬合钳对截骨面修整，用生理盐水对创面进行清理，放置引流管，逐渐缝合，对切口行包扎处理。两组患者术后均给予抗生素预防感染，术后24 h拔除引流管，根据患者肢体恢复情况进行肢体功能锻炼。

1.3 观察指标 (1)临床疗效。术后6个月采用美国特种外科医院膝关节功能评分(Hospital for Special Surgery，HSS)[6]判定治疗效果，HSS评分≥86分为优，HSS评分76～85分为良，HSS评分60～75分为可，HSS评分<60分为差，治疗优良率=(优+良)例数/总例数×100%。(2)疼痛程度和日常生活活动能力。治疗前及术后6个月，分别采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分和日常生活活动能力量表(Activities of Daily Living，ADL)评分评价患者疼痛程度和日常生活活动能力[7]，VAS评分0～10分，0分为无痛，10分为剧烈疼痛，分数越高提示疼痛感越强烈；ADL评分采用百分制计分法，分数越高日常生活活动能力越强。(3)血清炎症因子水平。分别于术前及术后3 d采集患者晨起空腹外周静脉血3 mL，以2 500 r/min速度离心10 min后取上层清液，采用酶联免疫吸附试验检测患者血清肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白细胞介素1β(interleukin 1β，IL-1β)和前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)水平。(4)并发症发生率。比较两组患者术后6个月感染、出血、骨骼畸形和愈合延迟的发生率。(5)生活质量。术前和术后6个月采用生活质量综合评定问卷(Generic Quality of Life Inventory 74,GQOLI-74)[8]评价患者的生活质量，问卷包括物质生活、躯体功能、社会功能和心理功能4个项目，分数越高患者生活质量越高 。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异统计学有意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效的比较 观察组治疗优良率为92.0%(46/50)，高于对照组的72.0%(36/50)(χ2=6.775，P=0.009)。见表1。

表1 两组患者临床疗效的比较[n(%)]

2.2 两组患者治疗前后VAS评分和ADL评分的比较 治疗前，两组患者VAS评分和ADL评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者VAS评分均低于治疗前，ADL评分均高于治疗前，且观察组的VAS评分低于对照组，ADL评分高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分和ADL评分的比较(x±s，分)

2.3 两组治疗前后炎症因子水平的比较 治疗前，两组患者血清TNF-α、IL-1β及PGE2水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者血清TNF-α、IL-1β及PGE2水平均低于治疗前，且观察组低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后炎症因子水平的比较(x±s，ng/mL)

2.4 两组患者术后生活质量的比较 术前，两组患者GQOLI-74问卷各项评分及总分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组GQOLI-74问卷各项评分及总分均高于术前，且观察组高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后GQOLI-74评分的比较(x±s，分)

组别n心理功能治疗前治疗后t值P值总分治疗前治疗后t值P值对照组5044.57±4.9354.76±4.2411.081<0.001175.63±17.38221.64±18.9412.656<0.001观察组5043.81±5.2457.92±4.5414.391<0.001174.45±16.95233.62±18.9616.452<0.001 t值0.7473.5970.3443.161P值0.4570.0010.7320.002

2.5 两组患者术后并发症情况的比较 观察组术后并发症的发生率为4.0%(2/50)，低于对照组的10.0%(20/50)(χ2=6.060，P=0.013)。见表5。

表5 两组患者术后并发症情况的比较[n(%)]

3 讨 论

膝关节内侧单间室骨性关节炎是关节滑膜炎和关节软骨病变中较为复杂的类型，患者发病期间可出现不同程度的膝内翻畸形，尽早手术治疗可使内侧关节间隙扩大，减轻内侧间室压力，进而改善内翻畸形，在减轻疼痛的同时促进患者受损关节功能的恢复[9]。临床上主要采用膝关节清理术治疗膝关节内侧间室骨关节炎，但该术式创伤较大，术后极易并发感染等[10]。近年来，随着医疗技术的迅速发展，关节镜技术逐渐在骨关节炎治疗中得到广泛应用，与传统术式相比，关节镜手术可明显减少手术创伤，降低术后感染风险。此外，关节镜下膝关节清理术可通过去除骨赘，有效地去除关节腔内炎性因子和致痛因子，缓解症状，控制病情发展。虽然关节镜下膝关节清理术可清理病变滑膜，但对合并膝内翻的膝关节骨性关节炎的治疗效果不理想[11-12]。

HTO也称为胫骨上段高位截骨术，通常用于治疗膝关节骨性关节炎[12]。研究发现，膝关节骨性关节炎多合并膝外翻或膝内翻等畸形，特别是膝关节外翻时，应力集中于膝关节外侧会加快膝关节外侧退行性改变的速度[13]。HTO的目的是对膝关节轴线进行调整，以维持关节稳定性，改善受损的关节功能，其优势体现在[14]：(1)能够对膝关节畸形予以矫正；(2)松质骨处血运丰富，经此处截骨可使骨折快速愈合，降低愈合延迟和畸形发生风险。膝关节内侧单间室骨性关节炎患者存在严重的内侧软骨损伤，可使患者产生疼痛感，甚至会导致步态畸形，影响患者的日常生活活动能力。HTO可校正患者下肢力线，将压力集中于外侧间室，缓解内侧间室受力，降低关节软骨磨损程度，进而缓解疼痛感；而且该手术操作简便，患者术后无需长时间制动，可尽早锻炼患肢关节功能，帮助患者正常参与日常生活[15]。本研究结果显示，治疗后两组患者的VAS评分均低于治疗前，ADL评分均高于治疗前，且观察组的VAS评分低于对照组，ADL评分高于对照组，观察组治疗优良率高于对照组(均P<0.05)，说明相较于单纯关节镜下膝关节清理术，HTO联合关节镜下膝关节清理术治疗老年膝关节内侧单间室骨性关节炎患者更能减轻患者疼痛及减少并发症的发生，降低患者血清炎症因子表达水平，从而提高治疗效果及日常生活能力，疗效更好。

TNF-α是炎症反应和免疫反应的重要参与者，由单核巨噬细胞分泌，其表达水平的高低可体现炎性反应的严重程度；IL-1β是一种淋巴细胞刺激因子，经活化的单核-巨噬细胞产生，属于促炎性细胞因子，可促进自身免疫性疾病和炎症相关基因表达，是炎症进程和免疫调节不可缺少的因子；PGE2经巨噬细胞分泌所得，可导致血管扩张，引发疼痛感，增加炎症反应发生风险[16-17]。本研究结果显示，观察组治疗后的血清TNF-α、IL-1β及PGE2水平均低于对照组(均P<0.05)，说明HTO联合关节镜下膝关节清理术可有效地降低老年膝关节内侧单间室骨性关节炎患者的炎症因子水平，提高治疗效果。研究表明，HTO联合关节镜下膝关节清理术治疗膝关节内侧单间室骨性关节炎，手术时可同时处理关节内病变组织，清理关节腔内炎性因子降低炎性反应，进而控制疾病发展进程[18]。本研究结果显示，观察组术后GQOLI-74问卷各项评分及总分均高于对照组(均P<0.05)，说明观察组患者术后的生活质量明显提高，分析其原因是HTO联合关节镜下膝关节清理术提高了手术治疗效果，利于患者术后尽早下床活动，提高患者的生活质量。本研究结果还显示，观察组术后并发症的发生率低于对照组(P<0.05)，提示HTO联合关节镜下膝关节清理术治疗老年膝关节内侧单间室骨性关节炎患者的安全性高。

综上所述，相较于单纯关节镜下膝关节清理术，HTO联合关节镜下膝关节清理术治疗老年膝关节内侧单间室骨性关节炎患者能更有效地减轻患者疼痛，降低并发症发生率，降低患者血清炎症因子表达水平，提高治疗效果及日常生活能力，值得临床推广。