2017－2019年汕头地区部分成人血流感染临床特点及病原学分析

张盛斌 ，张淇钏 ，朱红军 ，郑吼真 ，郑锦镇 ，林茂煌，刘朝晖，赵子文

（1.汕头市中心医院呼吸与危重症医学科，广东 汕头 515031；2.汕头市中心医院检验科细菌室，广东 汕头 515031；3.广州市第一人民医院呼吸与危重症医学科，广东广州 510180）

血流感染（loodstream infection，BSI）是由各种病原微生物和/或毒素侵入血流所引起的血液感染，可引起病死率较高的严重的全身感染性疾病[1]。BSI的诊断和治疗最有效的依据是血培养[2]，但由于血培养及药敏试验常需耗时3 d 以上，初始抗菌药的选择多为经验性。早期识别BSI病原菌和耐药性可改善治疗效果[3]。但是，BSI 的病原学特点因地区、基础疾病、时间和年龄不同而异，因此，定期对其进行监测和分析，有助于本地区临床医师选择合适的初始抗菌药。本研究收集了2017 年1 月－2019 年12 月汕头市中心医院确诊的成人BSI 患者的临床资料，分析其临床特点、病原菌分布和耐药性，以指导临床用药。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取汕头市中心医院2017 年1 月－2019 年12月急诊和住院的2 040例确诊为成人BSI患者（包括社区相关感染和医院相关感染）作为研究对象。在上述患者出现高热或寒战时，严格按无菌要求同时于两个部位采集血培养标本（双套双瓶，每套包括厌氧瓶和需氧瓶，每瓶采血量为8～10 mL）。纳入标准：年龄≥18 岁；BSI 诊断符合2001 年国家卫生部颁发的《医院感染诊断标准（试行）》[4]：血培养病原菌阳性且具有BSI 临床症状体征的患者；血培养检出病原菌若为皮肤常见定植菌（如类白喉棒状杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等），则需在不同时间采血，且2 次或多次培养出该菌株。排除标准：年龄＜18 岁；标本污染或临床资料不齐全者。本研究经我院伦理委员会批准（编号：2020-科研069号）。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集患者的临床资料，主要包括性别、年龄、入住科室、基础疾病、血培养病原菌及药敏结果等。

1.2.2 主要仪器和试剂 法国生物梅里埃公司Bact/Alert 3D 全自动血培养仪及其配套的需氧厌氧培养瓶；法国生物梅里埃公司VITEK 2 Compact 全自动微生物鉴定仪及其配套的菌种鉴定卡片：GP 卡片（REF 21342：20 测试/盒）、GN 卡片（REF 21341：20测试/盒）、YST卡片（REF 21343：20测试/盒）、NH卡片（REF 21346：20 测试/盒），药敏卡片GP68（REF 22231：20 测试/盒）、GP67（REF 22226：20 测试/盒）、GN334（REF 418984：20 测 试/盒）、GN335（REF 418985：20测试/盒），郑州人福博赛生物公司生产的血平板和麦巧克力平板；质控菌为大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 21293、铜绿假单胞菌ATCC 27853，购自卫生部临床检验中心。

1.2.3 菌株培养、鉴定和药敏试验 采用Bact/Alert 3D 全自动血培养仪进行培养，报警阳性时涂片革兰染色镜检，同时接种至巧克力平板和血平板上，运用VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定仪进行菌种鉴定、药敏试验及ESBLs 检测。操作过程严格按照《全国临床检验操作规程》（第3 版）[5]进行。药敏结果根据美国临床实验室标准化委员会（CLSI）标准进行判定[6]，对头孢哌酮/舒巴坦参照头孢哌酮标准。

1.3 统计学分析

采用世界卫生组织提供的WHONET 5.6 软件对病原学和耐药性进行分析，剔除同一患者连续2次分离出的重复菌株。应用SPSS 19.0 统计软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料用表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 成人BSI患者的临床特点

本研究共纳入成人BSI 患者2 040 例，其中男1 032 例，女1 008 例，年龄18～98 岁，平均年龄（62.23±15.91）岁，其中，老年患者（≥60岁）占61.13%。有1 961例合并有基础疾病，占96.13%，主要合并的基础疾病及例数分别为：2 型糖尿病675例、胆石症327 例、肾功能不全261 例、恶性实体肿瘤197例、脑卒中后遗症期177例、血液病127例、泌尿系结石125 例、慢性阻塞性肺疾病79 例、心脏瓣膜病65 例、肝硬化60 例、冠心病53 例、肺结核14例、艾滋病12 例、系统性红斑狼疮6 例。共分离出非重复病原菌2 166 株，其中，67 例患者存在混合感染，占3.28%。病原菌分离数量最多的前3 位科室依次为急诊科、血液科和肾内科，见表1。

表1 各科室病原菌分离情况（株数）Table 1 Isolation of pathogens in each department

2.2 病原学分析

2.2.1 病原菌分布特点 2 166 株病原菌中，革兰阴性菌1 397 株，占64.50%，以大肠埃希菌（37.49%）、肺炎克雷伯菌（13.57%）、鲍曼不动杆菌（3.19%）和铜绿假单胞菌（1.99%）居前4 位；革兰阳性菌726株，占33.52%，居前4 位依次为凝固酶阴性葡萄球菌（14.96%）、金黄色葡萄球菌（6.83%）、草绿色链球菌（4.99%）和肠球菌属（粪肠球菌、屎肠球菌）（2.82%）；真菌43 株，占1.98%，以白色念珠菌和新型隐球菌常见。但不同年龄人群菌株分布存在一些差异：≥60岁人群革兰阴性菌所占比例为67.90%，高于＜60岁人群的59.14%（P＜0.01），而前者革兰阳性菌所占比例为30.51%，低于后者的38.24%（P＜0.01）；≥60岁人群真菌以白色念珠菌为主，＜60岁人群则以新型隐球菌为主。见表2。

表2 病原菌分布情况Table 2 Distribution of pathogens isolated from the adult patients with bloodstream infection

2.2.2 革兰阴性菌的耐药性分析 3年间分离出812株大肠埃希菌和294 株肺炎克雷伯菌中，产ESBLs菌株检出率分别为44.09%和15.65%。其中，2017年大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs 菌株检出率分别为38.21%（81/212）和12.16%（9/74），2018 年为48.34%（131/271）和10.68%（11/103），2019 年为44.38%（146/329）和22.22%（26/117），产ESBLs菌株尤其是肺炎克雷伯菌的检出率有逐年上升趋势，见表3。产ESBLs株对多种抗菌药的耐药性显著高于不产ESBLs 株（P＜0.05），总体上，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对阿米卡星、头孢西丁、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、替加环素和碳青霉烯类具有较高敏感性，见表4。鲍曼不动杆菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、替加环素的耐药率分别为28.89%、24.64%、26.09%、24.64%、23.19%和0。铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、左氧氟沙星、妥布霉素、黏菌素、阿米卡星的耐药率分别为6.98%、10.00%、4.65%、4.65%、4.65%、11.63%、5.13%、0、0。鲍曼不动杆菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南的耐药性高于铜绿假单胞菌（P均＜0.01）。

表3 3年间产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率比较Table 3 Detection rate and comparison of ESBLs-producing E.coli and K.pneumoniae in three years %

表4 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对常见抗菌药的耐药情况Table 4 Drug resistance of E.coli and K.pneumoniae to common antibiotics n(%)

2.2.3 革兰阳性菌的耐药性分析 3 年间分离出凝固酶阴性葡萄球菌324 株和金黄色葡萄球菌148 株中，耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）和金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率分别为72.53%和43.92%。其中，2017 年MRCNS 和MRSA的检出率分别为70.13%（54/77）和53.13%（17/32），2018 年为68.54%（61/89）和52.08%（25/48），2019 年为75.95%（120/158）和33.82%（23/68），见 表5。MRCNS 和MRSA 对多种抗菌药的耐药性显著高于甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌（MSCNS）和金黄色葡萄球菌（MSSA）（P＜0.05），未发现耐奎奴普丁/达福普汀、利奈唑胺、替加环素、万古霉素菌株，见表6。草绿色链球菌对红霉素、克林霉素、头孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素和利奈唑胺的耐药率分别为63.41%、61.04%、3.37%、3.57%、2.99%、1.09%和0。肠球菌属中，粪肠球菌对环丙沙星、左氧氟沙星、红霉素、奎奴普丁/达福普汀和四环素的耐药率分别为18.75%、18.75%、53.13%、84.62%和81.25%，对呋喃妥因、利奈唑胺、青霉素、替加环素和万古霉素的耐药率均为0；屎肠球菌对呋喃妥因、红霉素、克林霉素、环丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星和青霉素的耐药率分别为65.00%、80.00%、100%、90.00%、88.24%、90.00%和100%，对奎奴普丁/达福普汀和利奈唑胺的耐药率均为5.00%，对替加环素和万古霉素的耐药率均为0。

表5 3年间耐甲氧西林的葡萄球菌检出率比较Table 5 Detection rate and comparison of methicillin-resistant Staphylococcus in three years %

表6 葡萄球菌对常见抗菌药的耐药情况Table 6 Drug resistance of Staphylococcus to common antibiotics n(%)

3 讨论

近年来，随着各种创伤性诊疗技术的广泛开展及人工装置的使用，BSI的发病率呈上升趋势，其病原菌分布不断变化，耐药性也不断增加[7]。早期诊断和治疗是降低BSI 病死率的必要措施[8]。最初的抗菌治疗大多数是经验性的，因此，及时了解本地区BSI患者的临床特点、病原菌分布及耐药性，有助于临床医师选择合适的初始抗菌药。

本组BSI 患者中男性比女性略多，并且以老年患者居多，可能与老年人机体抵抗力下降、器官功能减退和住院时间延长等有关[9]。绝大多数患者存在一种或以上基础疾病，以2型糖尿病最为常见，与文献报道相似[10]。糖尿病患者容易引起BSI，可能与以下因素相关：（1）糖尿病患者常存在血糖浓度高，体内代谢紊乱，营养不良，白细胞趋化、吞噬和杀伤功能受损，T 淋巴细胞数量减少，免疫功能低下；（2）糖尿病患者常有血管结构受损，微循环障碍，组织器官缺血、缺氧，利于病原菌生长。因此，对于这些患者，应严格把控侵入性操作指征，增强机体免疫力，积极治疗基础疾病，并尽量减少住院时间，从而减少或控制BSI 的发生。本研究中，有3.28%的BSI患者存在混合感染，高于文献[11]报道的1.24%，但和王瑞华等[8]报道的3.2%相似。从表1 中可以看出，病原菌分离数量最多科室为急诊科，占39.89%，可能与以下因素有关：（1）急诊科不少患者尚处于疾病早期阶段，尚未使用抗菌药，此时行血培养阳性率较高；（2）我院急诊科高度重视病原学检查，对血培养指征、标本采集时机、采血量等均有明确的操作规范；（3）其他科室多数患者已经使用抗菌药，影响了血培养的阳性率。从表1 中还可发现，绝大部分科室分离出的病原菌中，革兰阴性菌的数量多于革兰阳性菌，真菌分离数量最多的科室为ICU，汪甜等[12]研究发现，入住ICU 与真菌BSI 存在相关性。

本组2 040 例成人BSI 患者共分离出非重复病原菌2 166 株，以革兰阴性菌为主，共1 397 株（64.50%），其次是革兰阳性菌726株（33.52%），真菌43 株（1.98%），与多数文献[13-16]报道相似，但与李丹[17]和石齐芳等[18]报道的以革兰阳性菌为主存在差异。从表2 可以看出：（1）总体上病原菌居前4 位的依次为大肠埃希菌（37.49%）、凝固酶阴性葡萄球菌（14.96%）、肺炎克雷伯菌（13.57%）和金黄色葡萄球菌（6.83%），和国外报道[19-21]存在不同；（2）不同年龄人群具体菌株分布也不完全相同，是存在一些差异的。由此可见，不同地区成人BSI 的病原菌种类是不同的，可能与地域、基础疾病、年龄、常用抗菌药种类和侵入性操作等因素有关[8]。

在分离的革兰阴性菌中，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌居前2位。近年来，由于头孢菌素（尤其是第三代头孢）在临床上的大量使用，产ESBLs 菌株的检出率越来越高。本研究中，3 年间大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs 菌株的总检出率分别为44.09%和15.65%，低于相关报道[22]，但仍高于Tian等[23]报道的24.5%和12.33%，并且从表3 可以看出，产ESBLs 菌株尤其是肺炎克雷伯菌的检出率有逐年上升趋势，提示本地区仍需加强革兰阴性菌抗菌药的规范使用。从表4可以看出：（1）产ESBLs菌株对多种抗菌药的耐药性显著高于不产ESBLs 菌株（P＜0.05），且产ESBLs 菌株呈现多重耐药性，可能与其同时携带有其他抗菌药如复方新诺明和左氧氟沙星的耐药基因有关。（2）总体上，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对阿米卡星、头孢西丁、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、替加环素和碳青霉烯类具有高度敏感性，因此，这些抗菌药可作为临床的经验性用药。（3）出现了耐碳青霉烯类（厄他培南、亚胺培南）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌菌株，耐药率为0.28%～2.17%，其主要耐药机制是菌株产生了碳青霉烯酶[24]，应该引起临床高度重视。非发酵菌中，以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主，鲍曼不动杆菌对多种抗菌药的耐药性高于铜绿假单胞菌（P＜0.05），对包括头孢哌酮/舒巴坦和亚胺培南在内的多种抗菌药的耐药率超过了23.19%，鲍曼不动杆菌对替加环素具有高度敏感性，但由于替加环素在血清中的浓度较低，治疗BSI价值有限，不宜单药治疗BSI[25]，已成为临床重要的难题。铜绿假单胞菌对阿米卡星和黏菌素高度敏感（耐药率为0），对其他多种抗菌药也均具有较高的敏感性（耐药率为4.65%～11.63%），可选用阿米卡星、黏菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂、第三四代头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）、左氧氟沙星和碳青霉烯类等作为临床经验性用药。

革兰阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌最为常见，其次是金黄色葡萄球菌。凝固酶阴性葡萄球菌居多的可能原因：侵入性操作较多，手术植入物如放置中心静脉导管、标本污染等。凝固酶阴性葡萄球菌已成为医院感染的重要病原菌之一[26]，因此，必须严格执行消毒灭菌环节和做好医院感控工作。本研究中，3 年间MRCNS 和MRSA 总的检出率分别为72.53% 和43.92%，和2018 年CHINET 报 告 的78.9%和34.0%存在差异[27]。从表5 可见，MRSA 的检出率有逐年下降的趋势，尤其是2019年其检出率下降至33.82%，和2018 年CHINET 报告的基本一致[27]，提示本地区在革兰阳性菌抗菌药的管控上已经取得了一定效果。从表6 可以看出，MRCNS 和MRSA 对多种抗菌药的耐药性显著高于MSCNS 和MSSA（P＜0.05），葡萄球菌总体上对青霉素高度耐药（耐药率≥92.59%），未发现耐奎奴普丁/达福普汀、利奈唑胺、替加环素、万古霉素菌株。草绿色链球菌在革兰阳性菌中居第3位，是本次研究的新发现。草绿色链球菌主要定植于人群口腔中，通常不会引起疾病，当口腔黏膜出现损伤时，细菌可进入血液，引起一过性BSI，对免疫功能正常者，一般无明显危害，临床微生物检验也通常将其认为污染菌而不予处理；但对于存在心脏瓣膜病变的患者，此类细菌可引起细菌性心内膜炎；对于存在免疫功能抑制的患者，有引起脓毒症风险[28]。本研究中，草绿色链球菌对红霉素和克林霉素的耐药性较高（耐药率≥61.04%），高于文献报道[27]，对头孢曲松、左氧氟沙星和莫西沙星具有较高的敏感性（耐药率≤3.57%），但已出现耐万古霉素菌株（耐药率为1.09%），尚未发现对利奈唑胺耐药分离株。肠球菌属（粪肠球菌和屎肠球菌）在革兰阳性菌中居第4位，屎肠球菌对多种抗菌药的耐药性显著高于粪肠球菌（P＜0.05），和文献报道相似[29]，其对克林霉素和青霉素的耐药率达到100%，对喹诺酮类的耐药率≥88.24%，且已出现耐利奈唑胺菌株，尚未发现耐替加环素和万古霉素的肠球菌分离株。由上可见，对耐甲氧西林葡萄球菌和肠球菌属引起的严重BSI，万古霉素仍是首选抗菌药；对草绿色链球菌引起的BSI，可根据病情选择头孢曲松、喹诺酮类、万古霉素和利奈唑胺，但不宜使用红霉素和克林霉素。

真菌以白色念珠菌最为常见，其次是新型隐球菌、热带念珠和近平滑念珠菌。近年来，随着广谱强效抗生素、免疫抑制剂和糖皮质激素的广泛应用，真菌引起的BSI 的发病率和死亡率在逐年增加[12]，需引起高度警惕。本研究中，由于真菌药敏实验样本量较少，未进行统计学分析。

综上所述，本地区成人BSI以老年患者居多，绝大多数患者存在一种或以上基础疾病；病原菌分布广泛，以革兰阴性菌为主，大肠埃希菌为最常见菌株，不同病原菌的耐药性存在较大差异。因此，本研究有助于了解和掌握本地区BSI 患者的临床特点、病原菌分布及其药敏情况，以便指导临床合理用药，提高BSI疗效，降低病死率。