乳腺癌患者病灶血流时间-信号强度曲线类型、表观弥散系数与化疗疗效相关性分析

郑 超，苏 娟，盛杰鑫，王西宾，王 波，王一鸣，王 林，张春玲

(汉中市中心医院医学影像科，陕西 汉中 723000)

乳腺癌是女性常见妇科恶性肿瘤之一，发病率在部分大城市已位居第1位，发病人数逐年增加，且有明显年轻化趋势[1]。随着诊治技术的提高，乳腺癌早期检出率有所提高，病死率也有所下降，但是很多患者在根治术后出现转移与复发情况，导致需要再次手术，部分患者甚至失去了再次手术指征[2]。化疗为治疗乳腺癌的主要方法，可延长患者无病生存时间并提高生活质量，也可降低局部复发率和远处转移率[3]。长期化疗可导致患者产生化疗耐药性，影响化疗效果，也使得患者在化疗后易复发。在评价化疗疗效方面，常规超声通过回声和血流信号改变来评价化疗效果，如化疗后病灶呈低回声与体积逐渐减小，但是对于小体积病灶超声容易出现误诊，对乳腺病灶良恶性的鉴别效果也有待提高[4-5]。随着影像学技术的发展，磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)诊断已从定性形态学诊断发展到定量多模态功能成像[6]。增强MRI可良好显示病灶血流扩散、血管渗透与血流灌注状况，鉴别诊断乳腺病灶良恶性的敏感度和特异度较高[7]。MR弥散加权成像(Diffusion weighted imaging，DWI)在临床上的应用具有梯度回波序列的特点，还可通过病灶血流时间-信号强度曲线(Time-signal intensity curve，TIC)与表观弥散系数(Apparent diffusion coefficient，ADC)判定乳腺病灶形态与功能状况[8-9]。本研究探讨乳腺癌患者MRI参数病灶血流TIC、ADC值与化疗疗效的相关性，以期为临床疗效评估提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年12月收治的乳腺癌患者172例作为研究对象，其中年龄27～78岁，平均(56.33±2.49)岁；平均体重指数(22.11±2.49)kg/m2；平均肿瘤直径(21.94±2.49)mm；左侧88例，右侧84例；绝经100例，未绝经72例；高分化56例，中分化44例，低分化72例；Ⅲ期70例，Ⅳ期102例。病例纳入标准：有完整临床资料；临床诊断为乳腺癌，具有化疗指征；预计生存期≥3个月；年龄20～80岁；单侧发病；临床分期Ⅲ-Ⅳ期；患者签署了知情同意书。排除标准：妊娠与哺乳期妇女；乳腺癌囊性及囊实性结节患者；资料不全者；患有精神疾病者；合并有原发性心脑血管等系统疾病者；存在化疗禁忌证者。本院伦理委员会批准了此次研究。

1.2 化疗方法 所有患者都给予全身化疗治疗(TAC方案)：紫杉醇(H20110407)75 mg/m2，第1天静脉滴注，21 d为1个周期；表柔比星(H19990280)75 mg/m2，第1天静脉滴注，21 d为1个周期；环磷酰胺(H20090547)500 mg/m2，第1天静脉滴注，21 d为1个周期。化疗观察3个月。疗效判定标准：所有病灶均消失，持续时间≥4周，判定为完全缓解(CR)；所有病灶直径总和减少≥30%，判定为部分缓解(PR)；病灶最长径总和减少≥20%，或者出现一个或多个新病灶，判定为疾病进展(PD)；未达到上述标准甚或恶化，判定为疾病稳定(SD)。总有效率=(CR+PR)例数/总例数×100.0%。

1.3 MRI检查方法 所有患者在化疗前与化疗后3个月，采用荷兰飞利浦公司Achieva 3.0 T磁共振扫描仪和乳腺专用表面线圈(8通道相控阵)进行检查。患者俯卧于检查床，双侧乳腺垂悬于线圈内，行常规MRI扫描。T1WI参数：重复时间(TR)519 ms，回波时间(TE)8 ms，层厚4.0 mm，间距0 mm，视场(FOV)250 mm×320 mm，矩阵232×166。T2WI参数：TR 2502 ms，TE 120 ms，层厚4.0 mm，间距0 mm，FOV 250 mm×320 mm，矩阵256×211。FS-T2WI参数：TR 3614 ms，TE 90 ms，层厚4.0 mm，间距0 mm，FOV 250 mm×320 mm，矩阵328×209。DWI参数：TR 4724 ms，TE 83 ms，层厚4.0 mm，间距1 mm，FOV 250 mm×320 mm，矩阵92×114。DCE-MR参数：TR 4.4 ms，TE 2.2 ms，层厚2.0 mm，间距0 mm，FOV 280 mm×340 mm，矩阵280×337。随后，于患者前臂静脉注射对比剂钆贝葡胺注射液0.1 mmol/kg进行增强扫描。注药后约10 s开始第1次采集，采集时间57 s，连续采集9次，绘制TIC：Ⅰ型为流入型，呈缓慢持续上升的线性；Ⅱ型为平台型，早期明显强化，中后期维持平台水平；Ⅲ型为流出型，早期明显强化，中后期信号强度明显降低。MRI-DWI检查采用单次激发平面回波自旋回波(SSEPI.SE)序列，扫描参数：横断面扫描，TR 4724 ms，TE 83 ms，层厚4.0 mm，间距1 mm，FOV 250 mm×320 mm，矩阵 92×114，b值取500、1000 s/mm2，测定ADC值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.00统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，比较采用配对t检验；计数资料以[例(%)]表示，比较采用χ2检验；乳腺癌患者病灶血流TIC类型、ADC值与化疗疗效相关性分析采用Spearman法；影响乳腺癌患者化疗疗效多因素分析采用Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 乳腺癌患者化疗前后病灶血流TIC类型及ADC值比较 见表1(图1)。化疗前患者病灶血流TIC分型多为Ⅲ型，化疗3个月后多为Ⅰ型、Ⅱ型，化疗前后病灶血流TIC类型比较差异有统计学意义(P<0.05)。取DWI b值为500、1000 s/mm2，化疗3个月后患者病灶ADC值高于化疗前(均P<0.05)。

2.2 影响乳腺癌患者化疗疗效多因素分析 见表2。Logistic回归分析显示，病灶血流TIC类型、ADC值均为乳腺癌患者化疗疗效的影响因素(均P<0.05)。

2.3 乳腺癌患者病灶血流TIC类型、ADC值与化疗疗效相关性分析 见表3。所有患者完成化疗，172例患者中完全缓解89例，部分缓解41例，稳定30例，进展12例，总有效率为75.6%。Spearman相关性分析显示，乳腺癌患者病灶血流TIC类型、ADC值与化疗疗效存在相关性(均P<0.05)。

表1 乳腺癌患者化疗前后病灶血流TIC类型及ADC值比较

图A-D为化疗前，图E-H为化疗后；图A、B中，DCE-T1WI示左乳浸润性导管癌早期明显强化，TIC为流出型(Ⅲ型)；

图C、D中，DWI呈高信号，ADC图病灶呈低信号，ADC值为0.75×10-3mm2/s；图E、F中，DCE-T1WI示左乳肿块较前明显缩小，

早期轻度强化，TIC大部分为流入型(Ⅰ型)；图G和H中，DWI呈略高信号，ADC图呈高信号，ADC值为1.33×10-3mm2/s

图1 化疗前后病灶血流TIC及ADC值比较

表3 乳腺癌患者病灶血流TIC类型、ADC值与化疗疗效相关性

3 讨 论

流行病学调查显示晚期乳腺癌患者5年生存率显著低于早期乳腺癌患者，且转移率与复发率也低于早期乳腺癌患者，为此加强早期诊断与疗效评估具有重要价值[10]。晚期乳腺癌具有复发转移风险高、无病生存率低、侵袭性强、易局部复发、疾病进展快等特性，化疗为晚期乳腺癌患者的主要治疗方法[11]。本研究中所有患者完成化疗，完全缓解89例，部分缓解41例，稳定30例，进展12例，总有效率为75.6%。从机制上分析，环磷酰胺与紫杉醇联合应用具有协同作用，可阻断细胞分化，还能通过抑制微管网的正常重组并抑制细胞有丝分裂，发挥促进细胞凋亡的作用，也可抑制细胞增殖，起到整体性的抗肿瘤作用[12]。目前评价乳腺癌化疗效果的方法比较多，包括数字乳腺X线、CT、内镜、超声等，但是都有一定不足，比如X线与内镜检查都有一定的辐射性或创伤性；超声诊断比较高效、快捷，重复性也比较好，但是诊断特异性有待加强[13]。

MRI具有软组织分辨率高、空间分辨率高、辐射性低等特点，能够清晰显示乳腺各个层次结构。但乳腺富含脂肪组织，常规MRI检查容易出现误诊与漏诊。增强MRI可以清晰显示病灶的形态与功能学特征，有利于早期判断临床分期等[14-15]；特别是对比剂的使用能提高肿瘤血管信息，如渗透率及灌注指标等，也可反映对比剂在病灶内的动态分布过程，从而提高诊断效果[16]。本研究显示化疗前患者病灶血流TIC分型多为Ⅲ型，化疗3个月后多为Ⅰ型和Ⅱ型。从机制上分析，TIC反映了增强MRI过程中病灶内造影剂灌注随时间变化的特点，能客观地评价乳腺癌在化疗不同时期的血流灌注方式。化疗前病灶部位新生血管丰富，管壁缺乏肌层，血流流速比较快，存在着大量动静脉瘘，从而导致MRI血流TIC类型的差异[17]。

化疗的原则是最大限度地消灭肿瘤，使患者肿瘤得以控制，最大限度地保护正常组织，减少不良反应的发生。乳腺癌病理学特点是影像诊断的基础，在临床上多采用超声对乳腺癌进行病理鉴别与诊断，特别是乳腺癌的超声血流学有一定的鉴别特征，但是也存在一定缺陷，常导致误诊、漏诊[18]。MRI DWI的物理基础是水分子的自由扩散运动，DWI在微观物理学中是通过反映机体内水分子的自由性(也是物质顺着浓度梯度的运动)来反映组织的微观结构特性，有利于早期鉴别与诊断乳腺癌等疾病[19]。本研究中 DWI b值取500、1000 s/mm2，化疗3个月后患者病灶ADC值高于化疗前。从机制上分析，化疗有效的患者表现为病灶被整体凝固，病灶组织包括其间质内微血管皆发生完全坏死。化疗无效患者血液供应比有效患者丰富，因此多表现为局灶性低灌注区，并可出现因坏死、液化而导致的无灌注区[20]。另外，本研究显示，乳腺癌患者化疗疗效与病灶血流TIC类型、ADC值都存在相关性。Logistic回归分析也显示，病灶血流TIC类型、ADC值为乳腺癌患者化疗疗效的影响因素。

综上所述，乳腺癌患者MRI病灶血流TIC类型、ADC值与化疗疗效存在相关性。MRI能为患者疗效评估提供更为可靠的影像学依据。