老年中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的睡眠结构特征与认知障碍的关系研究

竺飞燕 王云玲 金鑫 眭淑彦 张震中

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是以睡眠打鼾中反复发生的呼吸暂停、低氧血症和高碳酸血症为特征的一种睡眠障碍性疾病[1]。流行病学调查证实，老年人群中OSAS的发病率较高,且随年龄的增加呈上升趋势，每增龄10岁，OSAS的发病率增加2.2倍[2-3]，长期的睡眠呼吸暂停可造成夜间睡眠结构紊乱[4]，对患者生活产生不利影响。近年来OSAS的并发症日益受到关注，多项研究发现,认知障碍是OSAS的常见并发症，可能与痴呆的发病密切相关[5-6]，但OSAS患者认知障碍的原因仍不明确。本研究探讨老年中重度OSAS患者睡眠结构特征与认知障碍的关系，为揭示老年OSAS患者认知障碍的原因提供一些参考，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2019年1月至 2020年7月在浙江省立同德医院经多导睡眠监测（polysomnography，PSG）确诊为中重度OSAS的老年患者30例为OSAS组，并选择同期与OSAS组性别、年龄和受教育年限相匹配的健康志愿者30例为对照组。纳入标准：（1）符合中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病组OSAS诊断标准[7]，睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）≥15次/h为中重度OSAS。（2）年龄≥60岁。排除标准：（1）有痴呆家族史或确诊为痴呆；（2）可引起认知障碍的其他神经系统疾病（如脑血管病、肿瘤、帕金森病、癫痫、CO中毒等）；（3）有明确药物或酒精滥用史；（4）严重精神疾病不能配合量表评定；（5）合并严重心功能衰竭、肺功能衰竭或其他严重躯体疾病，不能配合PSG。本研究经医院医学伦理委员会审批通过（批准文号：2019-312-819），两组对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 PSG参数的收集 采用美国韦康公司Alice 6 PSG仪，参照《美国睡眠医学学会睡眠及相关事件判读手册》标准分析数据[8]。收集的主要参数包括总睡眠时间、睡眠潜伏时间、睡眠效率、非快速眼动（non－rapid eye movement，NREM）1 占比、NREM2 占比、NREM3 占比、快速眼动（rapid eye movement，REM）占比、总 AHI、AHI-REM、AHI-NREM、平均血氧饱和度和最低血氧饱和度。

1.2.2 认知功能及日间嗜睡程度评估 由经专业培训的神经内科医师采用盲法进行评估，认知功能评估主要采用简易智能精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）得分、蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）（北京版）总分及7 个分项进行评估，其中7个分项包括视空间与执行、命名、注意力、语言、抽象、延迟记忆、定向。日间嗜睡程度评估主要采用Epworth嗜睡量表（Epworth sleeping scale，ESS）得分进行评估。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；组间计数资料比较采用χ2检验。相关性采用Pearson相关分析，多因素分析采用多元线性回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组对象PSG参数的比较 见表1。

由表1可见，OSAS组的总睡眠时间、睡眠潜伏时间、睡眠效率、NREM3占比、REM占比、平均血氧饱和度、最低血氧饱和度均低于对照组，NREM1占比、总AHI、AHI-REM、AHI-NREM均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组对象的NREM2占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组对象PSG参数的比较

2.2 两组认知功能与日间嗜睡程度评估结果的比较见表2。

由表2可见，OSAS组的MMSE得分、MoCA总分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。其中，在MoCA各项得分中，OSAS组在视空间与执行、注意力、语言、抽象、延迟回忆、定向得分均低于对照组，ESS得分高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组对象命名得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组认知功能与日间嗜睡程度评估结果的比较（分）

2.3 OSAS组患者MoCA及ESS得分的相关性分析 见表3。

由表3可见，OSAS组的MoCA总分与受教育年限、睡眠效率、NREM3占比、平均血氧饱和度和最低血氧饱和度呈正相关，与年龄、总AHI、AHI-REM、AHINREM、ESS得分呈负相关（均P＜0.05）。OSAS组的ESS得分与 BMI、NREM1占比、总 AHI、AHI-REM 和AHI-NREM呈正相关，与睡眠潜伏时间、睡眠效率、NREM3占比、平均血氧饱和度及最低血氧饱和度呈负相关（均 P＜0.05）。

表3 OSAS组患者MoCA及ESS得分的相关性分析

2.4 OSAS组MoCA总分的多元线性回归分析 在OSAS组中，将MoCA总分作为因变量，将MoCA总分的相关性分析中的影响因素作为自变量，纳入到回归方程中，进行多元线性回归分析，结果见表4。

表4 OSAS组MoCA总分的多元线性回归分析

由表4可见，MoCA总分与年龄、受教育年限、NREM3占比、平均血氧饱和度呈线性相关（均P＜0.05）。

3 讨论

OSAS是一种发病率较高的睡眠呼吸障碍性疾病，由于低氧反复发作，常导致患者夜间觉醒，影响患者的睡眠周期，降低睡眠效率，导致日间嗜睡[4]。已有多项研究表明，OSAS可导致心血管、内分泌及神经系统等损害，而其对神经系统损害则主要表现为认知障碍，这是引起老年患者痴呆的主要危险因素[5]。研究表明，OSAS患者反复出现的低氧血症可导致氧需求量较大的大脑皮质长期处于低灌注状态，尤其是海马及皮层，继而出现认知障碍。这种不可逆的大脑皮质永久性损害可能是痴呆发生的基础[9]。OSAS可引起不同程度的认知障碍，其中记忆力是衡量认知功能的重要指标[10]。本研究通过MMSE及MoCA全面评估两组认知功能发现，与对照组比较，OSAS组存在认知障碍，通过MoCA各项得分发现，OSAS组认知障碍主要表现为视空间与执行、注意力、语言、抽象、延迟记忆、定向能力的下降。本研究还发现，老年中重度OSAS患者与健康老年人比较，更容易出现睡眠结构紊乱，主要表现为总睡眠时间、睡眠潜伏时间缩短，睡眠效率降低，NREM1占比增多，NREM3及REM占比减少。与Durdik等[11]在儿童OSAS患者中的睡眠结构研究结果一致，进一步证实了OSAS导致睡眠结构紊乱这一结论。此外，本研究显示，OSAS组ESS得分高于对照组。相关性分析结果显示，OSAS组的NREM 3占比、睡眠效率越低，平均血氧饱和度、最低血氧饱和度值越小，ESS得分越高，提示OSAS患者日间嗜睡与夜间低氧和睡眠结构紊乱相关。

OSAS合并认知障碍严重影响患者的日常生活，但其认知障碍的发生原因尚未完全阐明。OSAS患者的认知障碍与受教育年限和年龄相关，可能是因为在接受教育的过程中，人们可通过学习来提升自身认知水平，而随着年龄的不断增长，大脑机能退化，容易出现认知功能下降。已有研究表明，OSAS患者的认知障碍与缺氧密切相关[12]。本研究显示，OSAS组认知功能得分（MoCA总分）与平均血氧饱和度及最低血氧饱和度呈正相关，这与Chen等[13]的研究一致。值得注意的是，本研究发现OSAS组认知功能与睡眠结构之间具有相关性，主要表现为MoCA总分与NREM3占比呈正相关，说明OSAS患者NREM 3期睡眠占比越低，认知障碍越严重。与此前Ferri等[14]报道的NREM3期睡眠占比的增加与较低的认知功能相关的研究结果不一致。此外，本研究还发现OSAS组的认知功能得分与ESS得分呈负相关。

综上所述，OSAS患者的认知障碍是由夜间低氧、睡眠结构紊乱等多因素导致的，其中NREM3占比、平均血氧饱和度是认知障碍的主要影响因素。本研究尚存在局限性。一是病例数量较少，今后需进一步扩大样本量证实。二是未能对OSAS患者进行亚组分析PSG参数与认知障碍的关系。三是需要进一步研究OSAS患者认知障碍的脑结构及功能特征，深入阐述其发病机制，以期为早期诊断OSAS患者认知障碍提供帮助。