洼田饮水试验联合容积黏度吞咽测试在呼吸内科老年吞咽障碍病人饮食护理中的应用

汤玉蓉，彭巧妮，廖小雯，陈玉梅，张冬梅，刘 峰，黄海艳，梁卫清

吞咽功能障碍是指下颌、双唇、舌、软腭、延后、食管等器官结构和(或)功能受损，无法安全有效地将食物送至胃内的过程[1]。吞咽障碍是临床常见症状，多种疾病均可导致吞咽障碍，如脑神经病变、中枢神经系统疾病、神经肌肉接头疾病、肌肉疾病、口咽部器质性病变、消化系统疾病、呼吸系统疾病等[2-3]。报道显示老年人吞咽障碍发生率为10.0%～27.0%[4-5]。老年人常因急性病入院，身体机能退化，加之处于应激状态、自理能力较差，更易引发吞咽障碍。吞咽障碍是吸入性肺炎的独立危险因子，吞咽障碍将延长住院时间，降低生活质量。洼田饮水试验(water swallowing test,WST)是目前应用最为广泛的吞咽障碍评估方式，但有研究发现WST的特异度并不理想，无法排除隐匿性吞咽障碍的病人[6]。容积黏度吞咽测试(volume-voscosity swallow test,V-VST)主要用于吞咽障碍病人进食安全性及有效性的风险评估[7-8]，协助病人获取适宜的容积及稠度，与WST联合应用一定程度可发现隐匿性吞咽障碍病人，提升经口进食成功率，降低进食误吸风险。自2020年3月起，我院采用WST联合V-VST为呼吸内科老年吞咽障碍病人制订科学进食计划，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019年5月—2020年2月我院呼吸内科病房收治的72例吞咽障碍病人作为对照组，2020年3月—2020年11月收治的66例吞咽障碍病人作为观察组。对照组：男40例，女32例；年龄62～86(72.65±8.29)岁。观察组：男36例，女30例；年龄64～88(72.10±8.49)岁。两组病人基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人基线资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①均为呼吸内科接收的吞咽障碍病人；②年龄>60岁；③具备听力、理解、语言功能；④能完成WST与V-VST检查者；⑤知情知悉并同意研究内容。排除标准：①消化系统疾病、鼻咽喉肿瘤或其他影响进食或吞咽功能疾病；②既往脑神经延髓病变或有口腔部外伤史的病人；③无法配合相关检查及吞咽功能训练者；④意识障碍或精神疾病无法配合者；⑤中途转院；⑥临床资料缺失；⑦拒绝研究内容。

1.3 方法

1.3.1 WST 检查方法：取病人端坐位，嘱咐病人将30 mL温开水一次性饮下。饮完后观察饮水次数、饮水时间及饮水咳呛及声音变化，将吞咽功能分为5级。Ⅰ级：能在5 s内顺利吞咽30 mL温开水，无呛咳及声音变化；Ⅱ级：5～10 s内需≥2次将30 mL温开水吞完，期间无呛咳、声音变化等；Ⅲ级：5～10 s内1次吞咽即可将30 mL温水服下，但吞咽伴有呛咳或吞咽后伴声音变化；Ⅳ级：5～10 s内需≥2次将30 mL温开水吞咽完毕，但吞咽伴有呛咳或吞咽后伴声音变化；Ⅴ级：吞咽中反复呛咳，10 s内无法将温水吞咽完毕。

1.3.2 V-VST 试验条件：①意识清楚，格拉斯哥昏迷评分(GCS)[9]≥13分；②可控制身体体位，保持头部位置；③生命体征平稳，无头晕、心悸、恶心、呕吐等不适，血氧饱和度(SpO2)>95%；④无流涎；⑤自主呼吸功能正常，呼吸频率<30/min；⑥无构音障碍。符合上述条件后实施V-VST，材料包含150 mL一次性饮用水杯，3 mL、5 mL、10 mL汤匙，凝固粉。将5个一次性饮用水杯分别盛装100 mL饮用水，分别添加10 mL、20 mL、30 mL、40 mL、50 mL凝固粉，对应5个黏稠度，将调配好的糊状食物置于病人面前，嘱病人端坐，从黏稠度最高的开始一口量由3 mL、5 mL、10 mL依次递增，对应容量汤匙喂食，进食中密切监控病人SpO2。安全性指标：①进食中或进食后出现咳嗽；②SpO2与基线值比较下降≥5.0%；③音质变化，吞咽后声音变得湿润或沙哑。有效性指标：①唇闭合不良；②进食后口腔残留；③咽腔残留；④分次吞咽。若V-VST测试高稠度3 mL一口量进食中出现任一安全性指标受损，则终止更大口量评估；若高稠度下一口量10 mL未出现安全性指标受损，则降低稠度继续评估；经V-VST确定适宜的进食稠度及一口量大小。

1.3.3 干预方法

1.3.3.1 对照组 采用WST证实为吞咽功能障碍后采用全静脉营养液支持，并行吞咽功能训练，次日再行WST评估，若WST评估结果仍旧≥Ⅱ级，则遵医嘱给予鼻胃管留置，并继续维持吞咽功能训练，直至符合鼻胃管拔除指证拔除胃管，给予常规饮食护理。

1.3.3.2 观察组 经WST评估为吞咽功能障碍后行V-VST，根据确定的稠度及一口量，进食参考该稠度调配营养餐，鼓励病人经口进食；并每日行V-VST 1次，调整至最佳的进食黏稠度。若V-VST测试中最高稠度(50 mL凝固粉+100 mL水)V-VST及最低一口量(3 mL)下安全性指标受损，则定义病人不宜经口进食，先行静脉营养支持及吞咽功能训练，次日V-VST仍旧无法耐受最高稠度下的最低一口量，则留置鼻胃管行肠内营养支持，并维持吞咽功能训练，直至符合鼻胃管拔除指证后拔除胃管，再次行V-VST，确定最佳的进食黏稠度及一口量大小，经口进食。

吞咽功能训练：参考黄晓琳等[10]主编的《康复医学》第6版关于吞咽功能训练的建议制定吞咽训练内容。舌运动：舌向左、右、前、后、上、下主动运动，舌伸出嘴唇，至最大程度，舌尖舔唇上、下、左、右运动。磕牙运动：上下腭带动牙齿行轻叩运动，每分钟20～30次。鼓腮运动：唇闭合，吹气球样用力，鼓起腮部，维持3 s；后用力收紧腮部，维持3 s，交替往复20～30次。发音运动：利用单字、声母及韵母音节训练，促进张口、闭口动作，提升口唇、肌肉及声门闭锁功能，每日2次，每次10～15 min。触觉刺激：用手指、棉签、压舌板、电动牙刷、牙刷等刺激面颊部内外、唇周、整个舌部等，以增加这些器官的敏感度。舌部冷刺激：棉棒蘸少许冷冻的水，轻轻刺激腭、舌根及咽后壁，后嘱咐病人做空吞咽动作。味觉刺激：使用棉签蘸不同味道果汁或菜汁(酸、甜、苦、辣等)，刺激舌面部味觉，增强味觉敏感性及食欲。诱发吞咽反射刺激：用手指沿甲状软骨至下颌缘皮肤上下快速摩擦，或食指与中指并拢，指腹轻拍该部位肌肉促进吞咽反射。

1.4 评价指标 ①比较两组病人住院期间吸入性肺炎、脱水发生率。吸入性肺炎[11]：有误吸史，胸部X线检查提示有浸润影，咳嗽，体温>38.5 ℃。脱水[12]：皮肤干燥、皮肤弹性下降、眼球凹陷、尿量减少或无尿、肌无力、血容量下降。比较两组病人胃管留置率、胃管留置时间及住院时间。②采集两组病人空腹肘静脉血，检测入院时、干预1周病人的白蛋白(prealbumin,PA)、血清白蛋白(albumin,ALB)水平。③比较两组病人胃管留置率、胃管留置时间、住院时间。④吞咽障碍相关生活质量评价。采用安德森吞咽困难量表(M.D.Anderson Dysphagia Inventory,MDADI)[13]评估

吞咽障碍相关生活质量。该量表包含总体状况(1个条目)、情感(6个条目)、功能(5个条目)及生理(8个条目)共4个维度，共20个条目，采用Likert 5级评分法，分为“非常同意”“同意”“不知道”“不同意”“非常不同意”对应1～5分，总分范围0～100 分，得分越高提示日常吞咽功能越好，生活质量越理想。该量表Cronbach′s α系数为0.90，重测信度为0.66～0.86[14]，具有较高的信度及效度。评价时间为入院时及入院1周。

2 结果

表2 两组病人发生吸入性肺炎及脱水情况比较 单位：例(%)

表3 两组病人胃管留置率、胃管留置时间及住院时间比较

表4 两组病人干预前后PA及ALB水平比较

表5 两组病人干预前后MDADI评分比较 单位：分

3 讨论

老年人由于咽喉、口腔与食管出现肌肉变性、黏膜萎缩、神经末梢反射功能下降，导致咽喉、食管蠕动功能下降，易引起吞咽障碍。老年人舌咽反射出现较晚，进食中食物接触腭舌弓后，食物下降至咽喉入口时才发生反射性吞咽动作，但已有少量食物进入声门以下，易引起误咽及误吸。另外，随着年龄的增长，吞咽器官肌肉力量及功能下降，咽喉软组织弹性下降，唾液分泌少，齿缺损，嗅觉及味觉退化，脑代偿及中枢反射减弱增加了老年病人吞咽障碍的风险。一项对254例老年人行吞咽功能评估调查显示，吞咽障碍、吞咽效率下降、吞咽安全性下降及误吸发生率分别为27.2%、20.5%、15.4%及6.7%[15]。因此，有学者建议将吞咽障碍作为一种老年综合征，吞咽功能筛查应作为常规的筛查项目应用于老年人群中。

WST凭借操作简单、实验要求低，已成为世界范围内吞咽功能筛查的主要手段。WST的特点是灵敏度高，Kertscher等[16]对急性脑卒中病人采用WST筛查吞咽功能，并以吞咽功能造影检查(VFSS)为金标准，WST筛查吞咽障碍敏感度超过90.0%。但WST仅能反映液体误吸，无法发现隐匿性误吸，且过度依赖病人的主观感觉判断，因此特异性不足。V-VST是通过进食不同稠度的食物，评估病人的吞咽效率及安全性，Rofes等[17]研究发现，以VFSS为金标准，V-VST筛查吞咽障碍的敏感度及特异度分别为94.0%、88.0%。临床护理中可依据V-VST评估结果，加强饮食护理，提升病人经口进食信心，降低误吸及营养不良风险。

吸入性肺炎是吞咽障碍常见且需优先处理的并发症，吸入性肺炎将引发电解质紊乱、营养不良、免疫功能下降、脱水等风险，增加病死率。本研究结果显示，观察组病人吸入性肺炎发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。与邹小芳等[18]采用吞咽功能评估后结合吞咽功能恢复训练降低老年吞咽障碍病人吸入性肺炎发生率较为接近，提示WST联合V-VST可有效降低吸入性肺炎发生率。考虑为观察组病人更加注重对吞咽的评估，并结合V-VST试验选择最适宜的进食稠度，避免了盲目进食导致食物吸入气管致使吸入性肺炎的发生。本研究结果显示，观察组病人胃管留置率低于对照组，胃管留置时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示WST联合V-VST可降低呼吸内科老年吞咽障碍病人胃管留置率、留置时间及住院时间。稀薄液体进食极易引起误吸；V-VST试验可为病人进食的稠度、一口量大小提供重要指导，这有助于减少误吸的发生；其次，观察组病人及家属经吞咽功能筛查与进食稠度评估，增强了进食的安全意识，也有助于吞咽功能训练的依从性提升，进而降低了非必要留置胃管，减轻了身体刺激，更有利于吞咽功能的恢复。PA及ALB是评估营养状况的常见指标，PA在血中半衰期仅1.9 d，可有效反映近期营养状况；ALB半衰期约为20 d，ALB下降多提示营养不良，ALB<20 g/L时多伴有水肿[19]。本研究发现，观察组干预1周的PA及ALB水平高于对照组同期，差异有统计学意义(P<0.01)。提示WST联合V-VST可改善呼吸内科老年吞咽障碍病人营养状况。杨凤玲等[20]也获得了类似结果，其对机械通气拔管后病人采用吞糊试验确定适宜进食的稠度，后结合饮食指导，有效提升了PA及ALB水平。首先WST联合V-VST降低了胃管留置率及胃管留置时间，鼻胃管的长时间留置可引起食管炎、胃潴留、反流、误吸、鼻饲管异位、鼻饲管阻塞等并发症，引起营养不良，而降低胃管留置率及胃管留置时间，提升经口摄食比例，则可避免鼻胃管并发症，有助于改善营养状况；其次鼻胃管的留置将导致活动水平下降、心理负担加重，降低吞咽功能训练的依从性，不利于吞咽功能的恢复，而经口进食的吞咽活动可促进消化腺唾液及消化酶的分泌，有助于增强消化功能，改善营养状况。 有研究结果显示，老年吞咽功能障碍病人，均面临不同程度的情感障碍、生理障碍，且障碍程度与吞咽功能程度密切相关[20]。MDADI是由安德森教授研发的针对吞咽障碍病人生活质量评定的量表[21]，该量表评定内容简单、通俗易懂，评价时间约为5 min。李珍等[22]通过评估咽癌术后病人适宜的进食黏稠度、进食量，并指导进食姿势，有效提升了病人的MDADI评分，改善了吞咽相关的生活质量。本研究结果显示，干预1周后观察组病人MDADI量表4个维度及总分均高于对照组同期。说明VST联合V-VST可改善呼吸内科老年吞咽障碍病人吞咽相关生活质量。本研究采用WST联合V-VST确定病人的吞咽功能障碍程度及安全的进食稠度及一口量大小，可减少病人咳呛、误吸、食物调配困扰，有助于减少进食负担，提升经口进食成功率及安全性，降低进食不良体验，减轻了吞咽障碍对生活质量的影响；另外安全有效的吞咽过程本身也是一种吞咽功能训练，有助于吞咽器官协调与肌肉训练，有助于尽快实现经口进食的生理过程，形成良性循环，促进吞咽功能恢复，良好的吞咽功能恢复对改善生活质量有切实的帮助。

综上所述，WST可快速评估吞咽功能状况，联合V-VST判断呼吸内科老年吞咽障碍病人适宜的进食稠度及一口量，可减少不必要的胃管留置率，缩短胃管留置时间及住院时间，提升进食安全性，改善营养状况，提升吞咽相关生活质量。