护士心理资本、职业获益感与留职意愿结构方程模型的构建

方敏 何燕娴 余海洋 郭涛 余飞

(中国人民解放军南部战区总医院 1.肾脏病科 2.护理部 3.康复医学科 4.特勤科 5.高压氧科，广东 广州 510010)

一份题为《2020年世界护理现状》[1]的新报告指出，全球仍短缺590万护理人员。《中国医疗卫生事业发展报告2015——中国公立医院改革与发展专题》[2]指出，根据大样本调查显示，我国护士离职率为10.2%～11.2%，护士短缺形式严峻。解决护理人员短缺问题应做到“开源节流”，一方面是增加资金以教育和雇佣更多的护士，另一方面应采有力取措施减少护士流失。及时了解护士留职意愿，提高护士留职率对缓解护士短缺具有重要的意义[3]。护士留职意愿指护士个人想要继续留任目前的工作岗位而不去寻找其他工作机会的倾向强度，是预测护士留职的重要因子[4-5]。有研究[6-7]表明，积极的职业情感体验可以缩小从业者与职业的心理距离，使其对职业由排斥到逐渐喜爱，提高其对职业的主观幸福感和满意度，从而增强留职意愿。护士职业获益感是指护士在从业过程中感知到职业带给自身的收获和益处，认同从事护士职业能促进自我的全面成长，从而感到满足和积极的情感状态[8]。心理资本是个体在成长过程中表现出来的一种积极的心理状态，它对工作压力具有调节效应，较高的心理资本能提升工作幸福感和工作满意度[9]。结构方程模型是以统计分析技术为基础的一类研究方法学，可克服回归分析等传统统计方法不能同时分析多个变量间关系的缺陷，在统计分析多个变量间的关系方面更具优势[10]。基于此，本研究运用结构方程模型构建护士心理资本、职业获益感对留职意愿的关系模型，探究三者间的作用机制，并结合护士心理资本和职业获益感现状探讨相应的干预措施以提升护士留职意愿，为管理者制定稳定护理队伍策略提供理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 2019年5-6月，选取广东省421名护士进行问卷调查。纳入标准：具有中华人民共和国护士执业证书；工作年限≥1年；自愿参与本次研究并知情同意。排除标准：进修生或实习生；病假、事假或外出进修、学习无法参与的护士。

1.2调查工具

1.2.1一般情况调查问卷 为研究者在查阅文献的基础上自行设计，包括科室、性别、年龄、护龄、学历、职称、是否担任行政职务、是否专科护士、编制情况、月薪、婚姻状态。

1.2.2护士职业获益感量表 采用胡菁等[8]编制的护士职业获益感量表，该量表由正向职业感知(7个条目)、良好护患关系(6个条目)、亲友认同(6个条目)、团队归属感(6个条目)、自身的成长(8个条目)共5个维度构成，共计33个条目。采用Likert 5级评分法，从“很不同意”到“很同意”依序记分1～5分，得分越高，表示护士的职业获益感水平越高。结果显示，护士职业获益感所属题项因素载荷为0.791～0.878，组合信度(CR)为0.924，平均变异抽取量为0.709，Cronbach′s α为0.889，护士职业获益感测量的效度与信度均符合要求，测量的有效性与可靠性较高。

1.2.3护士心理资本调查量表 采用骆宏[11]编制的护士心理资本量表，该量表由效能(6个条目)、希望(6个条目)、韧性(5个条目)、乐观(3个条目)共4个维度构成，共计20个条目。采用6点评分，从“非常不同意”到“非常同意”依序记分1～6分，得分越高，表示护士的心理资本水平越高。结果显示护士心理资本所属题项因素载荷为0.814～0.939，组合信度CR为0.931，平均变异抽取量为0.772，Cronbach′s α为0.889，护士心理资本测量的效度与信度均符合要求，测量的有效性与可靠性较高。

1.2.4护士留职意愿调查量表 采用陶红[12]编制的护士留职意愿量表,该量表为单维度量表，共6个条目(编号为C1～C6)，以 Likert 5级计分，从“绝对不可能”至“非常可能”依序计分1～5分，其中第2、3、6个条目属于反向计分题，结果统计时调整为相反计分，总分6～30分，得分越高，表示留职意愿越强。结果显示护士留职意愿量表所属题项因素载荷为0.643～0.794，组合信度CR为0.872，平均变异抽取量为0.534，Cronbach′s α为0.88，护士留职意愿测量的效度与信度均符合要求，测量的有效性与可靠性较高。

1.3调查方法 在调查实施前，对研究员进行统一选拔和培训，并进行预调查。正式调查实施时，由经过培训的研究员以现场不记名的方式发放问卷，统一指导问卷作答，现场回收问卷并检查问卷的完整性和有效性，发现问题，及时与被调查者核对。此次调查共发放问卷427份，回收问卷427份，剔除逻辑错误和问卷条目无应答率超过10%者等无效问卷后，获得有效问卷421份，有效回收率为98.6%。(说明：回收问卷高峰期时，同一时间有多位被调查者上交调查问卷，研究员回收检查时仍存在纰漏，未及时发现存在逻辑错误的问卷4份，同时，问卷为正反面打印，未发现反面问卷未作答试卷2份。)

1.4统计学方法 使用EpiData 3.1软件建立数据库与管理数据，采用SPSS 25.0和AMOS 25.0统计分析软件。统计方法包括信效度检验、描述性统计分析、t检验、方差分析、Pearson相关分析以及结构方程模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1护士职业获益感量表、心理资本量表、留职意愿量表得分情况 见表1。

表1 护士职业获益感量表、心理资本量表、留职意愿量表得分情况 分

2.2护士职业获益感、心理资本、留职意愿的单因素分析 结果显示：不同的性别、学历、婚姻状况的护士职业获益感、心理资本和留职意愿的得分，差异无统计学意义(P>0.05)。而不同的护龄、职称、编制、是否担任行政职务、是否专科护士的护士职业获益感、心理资本和留职意愿的得分，差异有统计学意义(P<0.05)。月薪≤10 000元与月薪>10 000元的护士职业获益感、心理资本的得分，差异无统计学意义(P>0.05)；但在留职意愿得分上，差异有统计学意义(P<0.05)。不同年龄段的职业获益感和留职意愿得分，差异无统计学意义(P>0.05)，但心理资本得分差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 护士职业获益感、心理资本、留职意愿的单因素分析结果 分

2.3护士职业获益感、心理资本、留职意愿相关性分析 采用Pearson相关性因素研究各个因素之间的相关关系，并通过均值与标准差来对各个因素的水平进行分析，见表3。

表3 职业获益感、心理资本、留职意愿相关分析

2.4护士职业获益感、心理资本、留职意愿结构方程模型与关系研究

2.4.1模型的建立与拟合优度检验 根据理论模型，本文主要研究职业获益感(由良好护患关系、团队归属感、亲友认同、正向职业感知、自身的成长等维度进行测量)、心理资本(由效能、希望、韧性与乐观等维度进行测量)与留职意愿(C1～C6)之间的关系。根据影响关系，护士执业获益感对心理资本与留职意愿产生的影响，心理资本对留职意愿产生影响，心理资本在职业获益感对留职意愿影响中产生中介作用。采用AMOS 25.0建立结构方程模型，并进行拟合修正，结构方程模型拟合图，见图1。结构方程模型的拟合优度，χ2/df=2.262，RMR=0.029，RMSEA=0.055，GFI=0.941，PGFI=0.651，NFI=0.956，IFI=0.975，TLI=0.968，CFI=0.975，各个拟合指标值均符合判断标准，结构方程模型与数据相适配，可以进行结果分析。

图1 护士职业获益感、心理资本、留职意愿结构方程模型

2.4.2结构方程模型路径影响结果分析 护士职业获益感、心理资本、留职意愿结构方程模型路径影响结果，见表4。

表4 护士职业获益感、心理资本、留职意愿结构方程模型路径影响结果

2.4.3结构方程模型中总作用、直接作用与中介作用分析 结果显示：职业获益感对留职意愿影响的总作用为0.851，其中直接作用0.594，中介作用为0.258，职业获益感对留职意愿的影响中存在显著的中介作用，直接作用比例为69.8%，中介作用比例为30.2%，心理资本的中介作用成立，心理资本为职业获益感与留职意愿关系中的中介变量。见表5。

表5 结构方程模型中总作用、直接作用与中介作用分析

3 讨论

3.1护士职业获益感、心理资本、留职意愿现状 本研究结果显示，护士心理资本总均分为(3.94±0.60)分，处于中度水平，与杨姣等[13]的调查结果相一致，但相较于ICU护士心理资本状况的调查[14]结果偏低，原因在于ICU护士专业能力较强，抢救及突发情况的发生有效锻炼了ICU护士应变能力和抗挫折能力，使得韧性和效能水平较高。护士职业获益感总均分为(4.10±0.55)分，处于中度水平，与张晓娇等[15]的调查结果相一致，但相较于专科护士职业获益感状况的调查[16]结果偏低，原因在于专科护士是科室骨干，有明确的专业方向和职业规划，能较好地运用专科技术促进患者的健康恢复，与患者保持良好的关系，得到患者较好的信任与尊重是专科护士职业获益感的主要来源。护士留职意愿总均分为(3.30±0.87)分，处于中度水平，与章馨曼等[17]对我国东、中、西部18所三级医院4 981名护士留职意愿的调查结果一致。护士留职意愿水平不高，提示医院应付诸更多的行动和努力以提升护士留职意愿，建议管理者应在了解国内现状的前提下，结合国内外先进的理论和方法，因地制宜制定干预措施，帮助护士树立积极的职业态度，从而稳定护士队伍。研究[4，18-20]表明，护龄长和职称较高的护士，临床工作、应急和危机处置经验丰富，能够更加从容地应对临床护理工作及医护、护患等人际关系，同时，对护理工作有更深的理解和认同，工作性质和工作状态处于稳定的阶段，有较好的职业定位和规划，对未来充满信心，既从专业能力上成长自己，也从专业技术职务上成就自己；在编护士的福利待遇更好，工作更有保障，工资较高，晋升机会较多；护士长作为组织、领导和控制整个护理团队的角色，不但护理理论知识丰富，专业技能扎实，且得到的培训和锻炼机会更多，视野更为开阔，有一定的职业和学术地位，受到的肯定和尊重较多；专科护士除参加本专科的理论及实践能力培训外，还接受了有关教学、科研、职业素养教育等培训，专科护士提高了自身职业能力及内在素养，能够较好地解决生活、工作中面临的各种困境，克服工作压力及实现自我成长，且医院重视专科护士培养后的使用，鼓励甚至设置专职岗位协助专科护士开展特殊护理技术，找准专业方向，成为静脉治疗、伤口与造口、康复护理等领域专家，护龄长、职称高、编制护士、护士长、专科护士的职业获益感和心理资本高，留职意愿更加强烈。随着经济社会的日益发展，生活成本增加，薪资高低决定着家庭经济状况，较高的收入可以减轻护士生活压力，增加职业幸福感，提升留职意愿。影响护士职业获益感、心理资本和留职意愿的因素虽多而复杂，但医院及各级管理部门如能采取磁性管理模式，关心关爱护士，重视护士的培养，完善职称晋升和薪酬体制，采取利好措施鼓励高年资护士的奉献精神，提供学习与培训的机会，就能够在很大程度上提高护士职业获益感和心理资本，提升护士留职意愿，促进护理队伍的稳定与发展。

3.2职业获益感对护士留职意愿的直接预测作用 根据统计结果综合分析可知，职业获益感对护士留职意愿有直接正向预测作用，与其他学者[21]研究结果一致。护士职业获益感是护士在从业过程中感知到所司职业给自己带来实惠与好处时的一种积极愉快的情感体验，是护士职业发展的内在激励因素，对护士的留职抉择有重要的影响，尤其在判断取舍和去留时，积极情感体验与职业获益程度，可对其决策发挥关键作用。公平理论[22]指出，交换双方很多时候追求的是投入产出比的平等。如果护士发现自己在职业中获得的收益与投入大致相同，则心理会相对平衡，愿意继续留任，而当护士感知到从职业中的获益低于自身投入，特别是在福利待遇、职业发展等方面不能满足自身期待时，心态极易失衡，产生职业怠倦甚至是离职的想法。因此，护理管理者应重视护士的职业体验，并主动采取干预措施提高护士职业获益感，以增加护士的留职意愿。高玉英等[23]运用焦点解决短期咨询技术设计了为期8周的团体辅导模式，通过案例分析，心理辅导、小组讨论及经验分享等干预措施，帮助护士建立积极的职业认知和态度，并思考和寻找解决问题的方法，强调个体力量、资源及经验的挖掘与激发，从而帮助护士建立积极的态度和行为，可有效提升护士职业获益感。毛冰佳等[24]以专家授课和课堂互动式讨论的形式对护士开展“基于职业认知评价及‘专业自我概念中介模型’构建”的认知干预方案，引领护士感知护理岗位易就业、收入稳定、工作有保障、可维护亲属身心健康、良好工作环境、弹性工作时间等诸多实际存在但却未能仔细体会的职业获益，有效提高了护士的职业获益感水平。“不识庐山真面目，只缘身在此山中”，以哲学的态度和科学的方法帮助护士“跳出山中看山”，多角度、多维度引领护士理性思考并客观评价其职业获益，拉近护士与护理岗位的距离，提高其职业获益感水平，从而提升留职意愿，是护理管理者可借鉴的有效措施之一。

3.3心理资本对护士留职意愿的直接预测作用 根据统计结果综合分析可知，心理资本对护士留职意愿有直接正向预测作用，心理资本水平越高，留职意愿越强烈,与国内外诸多学者的研究结果一致[25-27]。心理资本是个体在成长和发展过程中表现出来的一种积极心理状态，它是以人“效能、乐观、希望、韧性”4种积极心理能力为基础而建构概念，是超越经济资本、社会资本和人力资本的一种核心心理要素，是一种动态的资源，具有投资和收益特性，可通过短期高度聚焦干预而得提升和维持[28]。护理工作是脑力与体力劳动双重结合的工作，是整个医疗卫生行业中压力最大的职业之一[29]。护士心理资本水平的高低影响护理工作质量及其自身职业发展[30]。心理资本高的护士具有积极正向的自我导向，有明确的职业规划并对职业前景充满希望，对护士的社会地位能给予肯定，遇到困难能很好地控制情绪并采取积极的态度应对，能在困境中表现更强的抗压力和复原力，因而可以更好地维持工作和生活之间的平衡，积极地应对工作中面临的压力，减少负性情感体验对护理工作的影响，提高对护理工作环境的适应性，因而留职意愿会较高。心理资本较低的护士内心不自信，抗压能力差，对待事情总是先看到消极的一面，不能从容应对工作压力，遇事容易悲观失望，甚至逃避退缩，产生离职想法[25]。护理管理者应结合护士年龄、性别、职称等特征实施个体化培训，以提高护士的整体心理资本水平，增强护士自信心，使他们有积极的心态，对工作充满热情，从而提升留职意愿[31]。

3.4心理资本在职业获益感与护士留职意愿间的中介效应分析 本研究中，心理资本在职业获益感对护士留职意愿的影响中，存在部分中介作用。即职业获益感对护士工作生活质量有部分直接影响，另一部分是通过心理资本的间接作用而产生。这说明心理资本越高的护士，越能平衡工作、生活和学习之间的关系，缓解职业紧张带来的压力；同时，心理资本还对护士主观幸福感有正向的积极作用，可调节工作压力对主观幸福感的负性影响，开发护士心理资本可提升其职业获益感[32]。心理资本和职业获益感均属于积极心理范畴，两者之间相互影响，护士的积极职业体验与感受，受职业获益感维度内护患关系、亲友认同、团队归属感等所处环境“外因”影响，也受个体心理资本维度内效能、希望、韧性、乐观等心理层面“内因”影响。外因和内因缺一不可，且外因通过内因起作用，单独靠改善工作环境和福利待遇，而忽视对护士心理资本的建设与调控，很难达到预期理想效果。管理者应适当提高护士的福利待遇，建立互助友好的工作氛围，畅通晋升渠道，帮助护士协调好家庭和工作的关系，提高他们的工作满意度；同时，还要重视护士心理资本的建设，创造积极向上的组织文化，注重护理人员的心理成长，提升护士的心理资本，这样医院政策上的改善才能引起护士个体的更大共鸣，更容易感知到护理岗位带来的益处。且医院政策的改善是宏观调控，所能带来的职业获益体验时效性有限，但护理工作有着高强度、高职业风险、超体力劳动的特点，长期工作产生的职业倦怠极容易抹杀短期的职业获益体验，所以在稳定护士心理资本处于较高水平的基础上，再从护理政策和护理工作环境层面改善护理人员的职业获益水平，才是稳定护理队伍行之有效的方法。

综上所述，本研究主要采用结构方程模型分析了职业获益感、心理资本与留职意愿之间的作用模式，厘清了3个变量间的内在关系，即心理资本与职业获益感对留职意愿有正向预测作用，且心理资本为职业获益感与留职意愿关系中的中介变量，职业获益感对护士留职意愿有部分直接影响，另一部分是通过心理资本的间接作用而产生。职业获益感是影响留职意愿的“外在条件”，心理资本是影响留职意愿的“内在因素”，二者相互影响又彼此联系。提示医院管理层要想真正留住护士，应从职业获益感和心理资本两方面付诸行动：一方面支持护理工作，肯定护士地位，建立支援体系和制度，给予合理的福利待遇，畅通晋升渠道，提供交流发展平台，让护士在护理岗位真正能获益；另一方面重视护理人员心理成长，加强护士心理能力的训练，给予适当的认同、支持和帮助，激发护士内在积极性，采取措施挖掘、塑造可发展的心理资本抵御风险因素，协助护士以积极、乐观的态度应对负性情绪与职业怠倦，最终提高护理人员的留职意愿，建立一支稳定而高效的护理队伍来满足服务对象的需求，促进护理学科发展。