常规白内障超声乳化术对黄斑区神经节细胞厚度的影响

李肖春 吕志刚* 厉青青 孙苗苗 卢翠翠 叶丹妮

白内障是全球排名第一的可治性致盲性眼病。绝大部分患者术后视力恢复良好，但仍有部分患者随时间延长，可出现视神经萎缩、视力下降。有研究认为，白内障超声乳化手术术中灌注压的改变可能会导致眼内组织的损伤［1］。光学相干断层成像技术（optical coherence tomography，OCT）是一种非接触性扫描速度快、分辨率高的影像学检查方法，可以定量测量视网膜神经节细胞复合体厚度（retinal ganglion cell complex，GCC）或神经节细胞层和内丛状层的厚度（ganglion cell-inner plexiform layer，GCIPL）。本研究通过比较同一患者白内障术前与术后1 年以上黄斑区GCIPL 的厚度差异，以了解白内障超声乳化手术对黄斑区神经节细胞的长期影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2020 年5 月至2020 年8 月于本院门诊就诊的曾行单眼超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术的患者43 例，手术均由同一主刀完成。（1）纳入标准：白内障手术时间≥1 年；年龄≥60 岁；单眼曾行常规超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术；双眼眼轴差距＜1 mm；单纯年龄相关性白内障。（2）排除标准：IOP ≥21 mmHg；伴有任何影响GCIPL 的眼科或神经系统疾病，如青光眼、视神经疾病、黄斑病变等；有内眼疾患，如葡萄膜炎等病史；有手术并发症，或既往有其他内眼手术史或眼部外伤史；术前为高度近视者（眼轴＞26mm，屈光度＞-6D）；屈光参差患者；有糖尿病病史；并发性白内障、外伤性白内障等；OCT图像质量差、结果不可靠（OCT 信号强度小＜6）；无法配合检查者。纳入研究的患者共34 例，其中男22 例，女12 例；平均年龄（70.13±8.32）岁；距白内障手术时间平均（2.13±0.30）年。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 检查方法 所有受检者均由同一检查人员完成双眼裸眼视力、最佳矫正视力、眼轴、眼压、眼底及裂隙灯等检查。GCIPL 检测：采用德国Zeiss 公司Cirrus HD-OCT 5000，使用macular cube 512×128 模式对双眼进行黄斑区快速扫描，按照先右眼后左眼的顺序。信号强度≥6，纳入分析。黄斑模块包含200×200 个轴向扫描，中心凹内部垂直扫描线间隔0.5 mm 及外部垂直扫描线间隔2 mm，测量范围6 mm×6 mm，扫描完后通过分析软件测量厚度。

1.3 观察指标 黄斑神经节细胞复合体厚度取用上方、下方、鼻上、鼻下、颞上、颞下6 个区域的数值以及平均厚度、最小厚度作为评价指标。比较术前与术后各象限GCIPL 指标的差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，厚度比较行协方差齐性检验，若P＞0.05进行多元方差分析，成对比较采用单因素方差分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

手术前后眼压及GCIPL 定量指标比较 眼轴（22.12±2.23）mm。眼压，术前（15.31±2.35）mmHg，术后（13.76±3.18）mmHg。术后的GCIPL 平均厚度、最小厚度及各象限GCIPL 厚度均较术前薄，其中最小厚度值及鼻下象限数值，术前与术后比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 白内障术前与术后GCIPL定量指标比较［μm，（±s）］

表1 白内障术前与术后GCIPL定量指标比较［μm，（±s）］

部位组别厚度（μm）F 值P 值平均GCIPL 厚度术前80.929±3.5033.8980.058术后71.588±3.179 GCIPL 的最小厚度术前72.357±4.2614.4820.043术后60.176±3.866上方术前81.214±3.7052.0450.163术后74.059±3.362下方术前76.429±3.7133.6690.065术后66.824±3.370鼻上方术前86.214±5.2663.3310.078术后73.235±4.779鼻下方术前81.286±3.7706.1060.020术后68.706±3.421颞上方术前80.214±3.8511.7710.194术后73.294±3.495颞下方术前80.500±3.7441.8370.186术后73.647±3.398

3 讨论

目前，白内障手术逐渐趋向小切口和微切口。然而，手术切口越小意味着需要更高的灌注压来维持前房的稳定性，以保障手术安全，但提高灌注会导致一过性的眼压升高。另外，粘弹剂残留等因素会导致部分患者术后出现一过性眼压升高。MALIK 等［2］研究报道，眼压增加20 mmHg 并持续5 min，将导致健康人视神经、视网膜及脉络膜的血流量减少。众多证据显示，一过性眼压升高可引起眼内组织的损伤［1］。光学相干断层扫描是一种速度快、分辨率高的非接触性影像学检查方法，可用于视网膜组织结构的客观评价，多种疾病视网膜神经纤维层厚度的测量分析［3-4］。

既往研究认为，神经节细胞轴突和胞体的数量减少可导致GCIPL 变薄、萎缩，且早于视野及视盘损害。CELIK 等［5］研究证实，白内障术后1 个月与术前比较，黄斑区GCIPL 与视盘RNFL 均增厚，与本研究结果不符，考虑与术后观察时间不同有关。ŠIŠKO 等［6］通过比较白内障术前及术后1、3、6 个月黄斑区视网膜厚度，结果提示白内障术后1 个月视网膜厚度较术前增加，3 个月、6 个月时的视网膜厚度逐渐降低，至白内障术后6 个月时，与术前比较差异无统计学意义。笔者考虑，GCIPL 和视网膜厚度一样，在白内障术后早期可能出现增厚，随时间延长逐渐恢复正常，但长期则可能出现变薄。本文纳入的均是单眼手术患者，通过自身双眼的对照，排除了眼压升高、明确诊断为青光眼的患者以及双眼C/D 扩大怀疑正常眼压性青光眼的患者。研究认为，白内障超声乳化手术术中的灌注压波动以及术后可能存在的一过性眼压升高，有可能导致神经节细胞的丢失，最终影响患者的视觉质量。YANG 等［7］研究发现，白内障术后患者非动脉炎性前部缺血性视神经病变的发病率及患病率均高于非手术者。在今后白内障手术的术前筛查阶段，需要更加关注患者的视神经情况，是否存在ION 的好发因素（如拥挤视盘等），是否本身存在视神经的异常，或存在正常眼压性青光眼的可能。术前的严密筛查，有助于白内障术后的预后评估。另外，还要更多地关注眼内灌注压的变化，减少术后粘弹剂的残留，降低其对术后的影响。

由于本研究的样本量相对较少，入组的均是白内障术后门诊复查的患者，选取了≥60 周岁的特定年龄层，可能存在一定的入组偏倚，得出的结论具有一定的局限性。未来将进一步扩大样本量，同时关注术后不同时间点黄斑区GCIPL、视盘RNFL、血流等情况，从而更加明确白内障手术对眼内组织的影响。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。