胃癌术后静脉血栓栓塞患者血清MMP- 9、MIF、FM 水平变化及其临床意义

裘文刚 陈冠亮 马路遥 钱俊文 高文祥

胃癌是临床常见的消化道恶性肿瘤之一，我国所有恶性肿瘤中胃癌发病率最高[1-2]，手术是其治疗主要手段，但因患者年龄普遍偏大、手术解剖位置特殊等，术后易并发静脉血栓栓塞（venous thrombo emlism，VTE），严重威胁患者生命安全[3]。因此，早期诊断胃癌术后VTE，对改善预后至关重要。既往研究显示，肿瘤、炎症、血栓形成三者之间密切相关[4-5]。基质金属蛋白酶-9 （matrix metalloproteinase-9，MMP-9）可降解细胞外基质，提高炎症反应，促进静脉血栓形成[6]。巨噬细胞移动抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF）通过抑制游离巨噬细胞，加剧局部炎症反应，增加细胞黏附因子合成量，参与动脉粥样硬化[7]。另有研究表明，胃癌病程进展中，凝血系统持续异常活化可能增加静脉血栓发生危险性[8]。纤维蛋白单体（fibrin monomer，FM）水平升高可反映肿瘤患者早期高凝状态，但其与MMP-9、MIF 联合对胃癌术后VTE 的诊断价值及与生存情况的关系尚未完全明确。为此，本研究拟探讨胃癌术后VTE 患者血清MMP-9、MIF、FM 水平变化及其临床意义，为临床诊治、预后评估提供参考依据，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2017年1月至2020年1月绍兴文理学院附属医院胃癌术后VTE 患者30 例（观察组），另选取胃癌术后不伴VTE 患者60 例（对照组），其中观察组男18 例，女12 例，年龄45～70（58.96±5.24）岁；病程8～23（16.32±3.08）个月；肿瘤大小3.0～5.1（4.27±0.38）cm；肿瘤位于贲门6例，胃体10 例，幽门14 例；临床分期Ⅱ期11 例，Ⅲ期19 例。对照组男34 例，女26 例，年龄48～72（59.21±4.87）岁；病程10～25（17.29±2.15）个月；肿瘤大小3.2～5.0（4.30±0.35）cm；肿瘤位于贲门10 例，胃体18 例，幽门32 例；临床分期Ⅱ期24 例，Ⅲ期36 例。两组患者性别、年龄、病程、肿瘤位置、肿瘤大小、临床分期等一般资料比较，差异均有统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：（1）均经手术病理组织学检查证实为胃癌；（2）VTE 均符合《2015 加拿大癌症患者静脉血栓栓塞的管理共识建议》[9]中相关标准，并经血管造影、超声等影像学检查证实为下肢深静脉血栓栓塞、肺栓塞，超声表现为静脉管腔内镜增宽，静脉内膜显示清晰，血管腔内低回声区，呈团块样，加压后管腔不消失。排除标准：（1）恶性肿瘤已侵犯造血系统，且出现造血功能障碍；（2）近12 个月内有血栓或出血性疾病史；（3）合并心、脑、肝、肾等其他重要脏器器质性损害；（4） 术前有维生素、抗氧化剂或抗炎药物服用史；（5）合并颅脑外伤、甲状腺疾病及全身感染性疾病。本研究经医院医学伦理委员会审批同意（批准文号：FYU87579）。两组患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 MMP-9、MIF、FM 检测 分别于术后第1、3、5、7 天清晨空腹取肘静脉血6 mL，3 200 r/min 离心15 min，离心半径8 cm，取上清液，置于-80 ℃低温保存待检。采用酶联免疫吸附法试剂盒（上海江莱生物科技有限公司， 批号：ZC-55319） 测定血清MMP-9、MIF 水平。采用免疫比浊法试剂盒（北京九强生物技术股份有限公司，批号：京食药监械(准)字2013 第2401335 号）测定血清FM 水平。

1.2.2 观察指标 比较两组患者术后血清MMP-9、MIF、FM 水平，分析其与胃癌术后VTE 的相关性，评价术后血清MMP-9、MIF、FM 水平对胃癌术后VTE 的诊断价值，根据ROC 曲线截断值，将术后5 d外周血MMP-9、MIF、FM 均大于截断值的分为高水平患者，小于等于截断值的为低水平患者，比较高水平与低水平患者的生存情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件，计量资料以表示，比较采用t 检验；计数资料比较采用χ2检验。血清MMP-9、MIF、FM 水平与胃癌术后VTE 诊断价值采用logistic 多因素回归分析；血清MMP-9、MIF、FM 水平对胃癌术后VTE 的诊断价值采用ROC 曲线；血清MMP-9、MIF、FM 水平与生存情况的关系采用Kaplan-Meier 法，组间比较采用Log-rank 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后血清MMP-9、MIF、FM 水平比较见表1。

由表1 可见，术后第1 天，两组患者血清MMP-9、MIF、FM 水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后第3、5、7 天，观察组血清MMP-9、MIF、FM 水平均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 两组患者术后血清MMP-9、MIF、FM 水平比较

2.2 血清MMP-9、MIF、FM 水平与胃癌术后VTE相关性的logistic 回归分析 见表2。

由表2 可见，以本研究中胃癌术后VTE 为因变量（赋值：否=0，是=1），以MMP-9、MIF、FM 为自变量，进行logistic 回归分析，结果显示血清MMP-9、MIF、FM 水平异常升高均为胃癌术后VTE 的危险因素（均P＜0.05）。

表2 MMP-9、MIF、FM 水平与胃癌术后VTE 诊断价值的logistic 回归分析

2.3 血清MMP-9、MIF、FM 水平对胃癌术后VTE的诊断价值 见表3。

由表3 可见，血清MMP-9、MIF、FM 水平均有较好的诊断效能，其中三者联合诊断胃癌术后VTE的诊断效能高于单独诊断。

表3 血清MMP-9、MIF、FM 水平对胃癌术后VTE 的诊断价值

2.4 MMP-9、MIF、FM 高水平与低水平患者生存曲线 见图1 至图3。

由图1至图3可见，以外周血MMP-9348.49ng/mL、MIF 213.08 ng/mL、FM 22.11 μg/mL，将患者分为高水平患者和低水平患者，高水平患者3 个月病死率高于低水平患者，差异均有统计学意义（χ2=22.977、15.710、20.396，均P＜0.05）。

图1 基质金属蛋白酶-9（MMP-9）高水平与低水平患者生存曲线

图3 纤维蛋白单体（FM）高水平与低水平患者生存曲线

3 讨论

VTE 是胃癌常见的并发症之一，据报道，若胃癌患者12 个月内发生深静脉血栓或肺栓塞，死亡风险可显著提高1.8 倍[10-11]。因此，寻找一种生物标志物对胃癌患者血液高凝状态及血栓形成趋势进行有效监控，指导临床个性化抗凝干预，就显得尤为重要。

MMP-9 作为一种炎性分子，可促进中性粒细胞迁移，激发炎症反应，同时其因包含一个V 型胶原蛋白结构阈，可影响Ⅳ、Ⅴ型胶原、纤维黏连蛋白、弹性蛋白等底物，从而调节其他蛋白酶及细胞因子活性[12-13]。Petito 等[14]研究表明，嗜中性粒细胞释放的MMP-9 可能有助于预测冠状病毒感染病情临床恶化和VTE，并可指导低分子量肝素的治疗。本研究通过对比研究显示， 胃癌术后VTE 患者血清MMP-9 水平高于胃癌术后不伴VTE 患者，上述结果产生机制可能在于胃癌手术创伤较大，可促进大量白细胞介素1、肿瘤坏死因子-α 等炎性介质释放，诱导MMP-9 水平高表达，而MMP-9 可通过水解蛋白，增强炎性细胞因子生物活性，形成一个正反馈环路，加重炎性细胞浸润，启动外源性凝血途径，从而导致VTE 形成。

图2 巨噬细胞移动抑制因子（MIF）高水平与低水平患者生存曲线

MIF 主要由T 淋巴细胞、单核- 巨噬细胞等炎细胞分泌合成[15-16]。本研究数据表明，胃癌术后VTE患者血清MIF 水平显著增高，这可能是由于MIF 水平升高可增加核转录因子-κB 表达，诱导肿瘤坏死因子-α、白细胞介素6 等炎性介质大量释放，抑制血栓调节蛋白和抗炎因子白细胞介素10 表达，上调白细胞介素18、组织因子、Ⅰ型纤溶酶原激活物抑制因子等表达，进而促进炎症和血栓形成，由此推测抑制血清MIF 水平表达可能是阻断胃癌术后VTE发生、发展的重要机制。

FM 与纤维蛋白结合形成可溶性FM 复合物，参与血栓形成风险[17-19]。陈哲等[20]经70 例下肢骨折术后患者发现，血清FM 对下肢骨折患者术后深静脉血栓早期诊断具有较好的效能。本研究中，血清FM水平在胃癌术后VTE 患者中过度上调，结合郝建伟[21]研究考虑可能在于胃癌手术时间长，胃血管相对较多，手术过程当中易损伤血管壁，导致血小板凝血功能增强，纤维蛋白溶解能力下降，继而促进血清FM 水平增多。此外，恶性肿瘤本身会促进促凝物质分泌，提高血液凝血因子活性，致使血液流动缓慢、黏稠，从而增加VTE 发生的危险性。由此说明血清FM 水平可能在胃癌术后VTE 发生、发展过程中起着重要作用。

进一步经logistic 多因素回归分析发现，血清MMP-9、MIF、FM 水平异常升高均是胃癌术后VTE发生的危险因素，再次佐证了血清MMP-9、MIF、FM水平对胃癌术后VTE 的诊断价值。绘制ROC 曲线结果显示，血清MMP-9、MIF、FM 联合诊断胃癌术后VTE 的AUC 为0.962，优于上述指标单一诊断，灵敏度、特异度分别可达93.33%、93.83%。由此可见，三者联合检测有助于提高胃癌术后VTE 诊断价值，为临床实施预防性抗凝处理提供循证支持。同时，本研究根据ROC 曲线截断值分组对比还发现，血清MMP-9、MIF、FM 水平过度表达可能增加胃癌患者病死风险。血清MMP-9、MIF、FM 水平异常高表达可能释放大量炎性因子，致使胃癌患者血液高凝高黏化改变，减少了组织血流灌注，导致血流淤滞，促进高凝状态形成，引起术后VTE，从而诱导肿瘤新生血管形成，诱发肿瘤侵袭与转移，加深肿瘤细胞浸润程度，进一步降低了患者生存率。

综上所述，血清MMP-9、MIF、FM 水平三者联合检测可为临床VTE 诊断、开展预防性抗凝处理、预测预后提供一种新思路。但本研究纳入样本量小，缺少血清MMP-9、MIF、FM 水平三者之间相关性研究，今后需扩大样本量，进一步论证。