Epworth、STOP- Bang 量表加权联合预测高血压患者阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的价值

沈鹃琴 徐少坤 余海燕 孙东升

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是由于睡眠期间反复上气道部分或全部阻塞导致低通气或呼吸暂停，从而引起间歇性低氧血症、高碳酸血症以及睡眠结构紊乱的疾病。有研究报道，中、重度OSAHS患者占总人口的10%～21%，在老年人群中甚至高达49%。据不完全统计，全球30～69 岁成年人群中，中、重度OSAHS 患者已高达4.25 亿[1]。另有研究显示，50%～92%的OSAHS 患者合并高血压，而30%～50%的高血压患者同时伴有OSAHS，OSAHS是难治性高血压的最常见原因[2]。多导睡眠监测（polysomnography，PSG）是诊断OSAHS 的金标准[3]，但PSG 监测需在特定的环境中进行，且价格昂贵，操作过程复杂，预约时间较长，目前越来越多的学者推荐使用便携式多导睡眠呼吸（respiratory polysomnography，RP） 监测。Epworth 嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）及STOP-Bang 问卷（STOP-Bang questionnaire，SBQ）简便易行、应答率高、结果容易计算，是临床常用的筛查OSAHS 的工具。本研究旨在分析ESS 与SBQ 加权联合后对高血压合并OSAHS 的诊断价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年10月至2020年9月在浙江省人民医院高血压专科门诊和义乌市中医医院医共体北苑院区内科就诊的高血压患者316 例，其中男252 例，女64 例；年龄17～92（47.1±12.6）岁；体重指数18.4～45.0（27.2±3.4）kg/m2。纳入标准：（1）符合《中国高血压防治指南2018》诊断标准[4]；（2）患者具有自主行为和认知能力，并且能配合调查问卷；（3）OSAHS 的诊断参照文献[5]。本研究入选患者至少具备下述1 条症状：①夜间大声打鼾；②夜间睡眠期间有呼吸暂停和（或）憋醒；③白天嗜睡；④难治性高血压或顽固性高血压患者；⑤肥胖。排除标准：（1）问卷答题不完整；（2）拒绝进行RP 监测者；（3）已接受呼吸机治疗的OSAHS 患者；（4） 以中枢性或混合性事件为主的OSAHS；（5）严重器官功能衰竭患者。本研究获得浙江省人民医院医学伦理委员会批准（审批文号：2019ky335），所有入选者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集（1）性别、年龄、文化程度、工作性质等；（2）身高、体重、颈围、腰围，计算体重指数；（3）夜间睡眠及使用镇静、催眠药情况：睡眠时鼾声大小、呼吸暂停、憋醒等症状及其严重程度、持续时间等；有无长期使用镇静、催眠药，如使用者，询问使用药物的种类、剂量及持续时间；（4）降压药使用及血压控制情况：平时口服降压药种类和数量、剂量及持续时间，血压控制是否达标；（5）有无其他合并症，如糖尿病、精神类疾病及扁桃体肿大等咽喉部疾病。经初步了解符合纳入标准的患者在RP 监测前由经过专业培训的人员向患者调查，填写ESS 及SBQ。调查人员可进行适当的解释，但不得予诱导性的提醒，部分问题可由患者家属回答。

1.2.2 ESS 该量表由患者本人对在坐着阅读时、看电视时、在公共场合坐着不动时（如在剧场或开会）、长时间坐车时中间不休息（超过1h）、坐着与人谈话时、饭后休息时（未饮酒时）、开车等红绿灯时、下午静卧休息时的8 种状态的嗜睡程度进行评分，分别以从不、很少、有时、经常对应得分0、1、2、3 分，1～8 分为正常，9～15 分为嗜睡，16～24 分为过度嗜睡，患者得分越高，提示白天嗜睡的程度越严重。

1.2.3 STOP-Bang 问卷 该问卷是对8 个问题采用“是”或“否”的二等级评分方法，具体问题如下：（1）打鼾：你是否大声打鼾，声音大过说话声，或者隔着关闭的门也能听到；（2）疲劳：你是否白天经常感到疲劳，乏力或者昏昏欲睡？（3）观察：是否有人观察到你睡觉时有呼吸停止现象？（4）血压：你是否曾经或目前是高血压患者？（5）体重指数是否＞30 kg/m2？（6）年龄是否＞50 岁？（7）颈围：颈围是否＞40 cm？（8）性别：是否男性？如回答“是”，得1 分，回答“否”，得0 分。

1.2.4 联合诊断因子（combined diagnostic factor，CDF） 通过logistic 回归模型拟合多个诊断或预测指标进行联合诊断。以是否为OSAHS 为因变量，ESS、SBQ 为自变量进行logistic 回归分析，使用各项系数构建联合诊断因子，即对ESS、SBQ 得分进行加权联合处理后得到的综合分数， 称为CDF，CDF=ESS+1.83×SBQ。分数越高，患病风险越大。

1.2.5 RP 监测 采用美国产飞利浦伟康（Alice Nightone）RP 仪在夜间进行至少连续7h 睡眠监测。监测当天禁止服用影响睡眠的药物或食物，如咖啡、酒精或催眠药、镇静药等。监测内容包括口鼻气流、胸腹运动、心电图、脉搏、经皮血氧饱和度、体位、腿动、鼾声等。口鼻气流监测采用压力或温度传感器，胸腹呼吸运动监测采用胸腹带传感器。参照2013年阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识，根据呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）对OSAHS 的严重程度分度：AHI 5～15 次/h 为轻度，＞15～30 次/h 为中度，＞30 次/h为重度[5]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0 统计软件，符合正态分布的计量资料以表示；计数资料以百分率表示。使用受试者工作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲线分析监测指标及筛查工具对OSAHS 的诊断价值，并计算曲线下面积（area under curve，AUC），计算约登指数选取最佳截断值，采用四格表形式计算各指标的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比。

2 结果

2.1 ESS、SBQ 及CDF 筛查结果 所有入选对象ESS＜9 分者216 例（68.4%），ESS≥9 分者100 例（31.6%）；SBQ 得分为1～8（4.7±1.7） 分；CDF 得分4.7～28.2（15.4±4.9）分；RP 监测结果：OSAHS 轻度67 例（21.2%），中度54 例（17.1%），重度80 例（25.3%）；平均经皮血氧饱和度80～98 （93.4 ±2.5）%，最低经皮血氧饱和度32～93（78.3±9.9）%。

2.2 ESS、SBQ、CDF 对OSAHS 的预测价值 见表1、图1。

由表1、图1 可见，CDF 预测OSAHS 的特异度、阴性预测价值、阳性似然比高于单独使用ESS、SBQ，阴性似然比低于单独使用ESS、SBQ；灵敏度高于单独使用SBQ，与单独使用ESS 相当。CDF 预测OSAHS 的AUC 高于单独使用ESS、SBQ。

表1 ESS、SBQ、CDF 对OSAHS 的预测价值

图1 Epworth 嗜睡量表（ESS）、STOP-Bang 问卷（SBQ）、联合诊断因子（CDF）预测阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的受试者工作特征（ROC）曲线

3 讨论

研究发现，OSAHS 通过增加交感神经兴奋及相关激素的释放，激活肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统等机制引起高血压、冠心病、心律失常、脑血管病、认知功能障碍、2 型糖尿病等多器官、多系统损害[6-10]。因此，尽早诊断及合理治疗OSAHS 患者至关重要。

ESS 又称Epworth 日间多睡量表，由Johns 编制，用来评定白天无法解释的嗜睡或疲劳状态。因白天嗜睡或疲劳是OSAHS 的主要症状之一，故临床常用于OSAHS 的筛查。王博谦等[11]对初步诊断为OSAHS 的206 例患者进行PSG 监测及ESS 评分，发现单独使用ESS 预测OSAHS 的灵敏度（86.0%）高于本研究（74.8%），但特异度低于（48.0%）本研究（75.6%）；而ESS 联合氧减指数后，预测中、重度OSAHS 的灵敏度、特异度均显著升高，分别为93.0%、86.0%。本研究发现：（1）单独使用ESS 筛查OSAHS，不同研究间灵敏度、特异度差异较大，具有不稳定性；（2）ESS 联合其他指标筛查OSAHS 能提高对OSAHS 的预测价值。另外，在进行问卷评分时还需排除其他原因引起的白天嗜睡或疲劳：（1）疾病导致，常见的有发作性睡病、不宁腿综合征等。（2）职业原因，如值夜班的医护人员、司机、工人等。（3）药物引起，如长期口服镇静催眠药的宿醉效应等。因ESS 完全是一种主观评定法，无明确统一的评分标准，个体差异较大，不适用于所有人群[12]，需综合分析患者其他情况，如体重指数、年龄、颈围、性别等，才能提高其准确性、科学性。

SBQ 是在STOP 问卷（打鼾、疲劳、睡眠呼吸暂停、高血压）的基础上增加了体重指数、年龄、颈围和性别因素。增加的4 项内容分析如下：（1）体重指数。余洋等[13]通过对148 例疑似OSHAS 患者使用SBQ，发现其灵敏度（85.6%） 显著高于本研究（67.0%），可能原因是该研究纳入人群的体重指数（29.6±3.3）kg/m2大于本研究（27.2±3.4）kg/m2，也就是说本研究患者体型相对瘦长；Lim 等[14]的研究也发现体重指数增大可增加OSAHS 的发生率，且加速OSAHS 的进展；故体重指数在预测OSAHS 时的作用不可小觑。（2）年龄。随着年龄增长，上气道扩张肌张力逐渐下降，更易在睡眠中出现气道塌陷，RP 监测时AHI 增高。黄泰等[15]研究表明，AHI＞15 次/h 不仅提示病情严重，且需要积极干预。因此，老年患者OSAHS 的患病率增高。（3）颈围。颈围越大，颈部堆积的脂肪越多，且局部缺乏完整而固定的骨性或软骨性支撑，极易在睡眠时部分或全部堵塞气道，引起睡眠呼吸暂停。（4）性别。男性发病率较女性高，因男性更易发生向心性肥胖，胸腹部大量脂肪堆积限制肺扩张；男性的气道相对更长。吴琬等[16]报道SBQ 具有良好的信度和效度。从SBQ 的各项评价指标分析，其筛查OSAHS 相对较客观，具有一定的诊断价值，但本研究发现单独使用SBQ 的灵敏度、特异度、AUC、阳性预测价值、阴性预测价值、阳性似然比、阴性似然比仍不够理想。

因此，综合分析ESS、SBQ 的特点后，本研究予加权联合两表后得到CDF，其灵敏度与单独使用ESS 相当，较单独使用SBQ 升高，特异度、AUC、阴性预测价值、阳性似然比显著高于单独使用ESS 或SBQ，阴性似然比显著低于单独使用ESS 或SBQ。分析原因可能有：（1） 联合两表能兼顾主观与客观因素。ESS 评分主要依据患者自己的认知评分，完全由主观评定；SBQ 主要根据客观因素评分，两表联合能优势互补。（2）加权SBQ 能重点突出客观因素，也就是说既考虑主观因素，又增加客观因素的权重，强调了客观因素的重要性。两者科学合理地联合，提高了对OSAHS 的预测价值。

本研究还存在不足之处：ESS、SBQ 加权联合处理后作为预测OSAHS 的新工具，发现其灵敏度不够高，有必要在高血压人群中重新选取其他指标进一步验证；且本研究仅有两个研究中心，需要今后纳入更多中心加以证实。