中耳胆脂瘤患者生活质量调查及听力图聚类分析

韩静于文永王斌全*

1 山西医科大学护理学院（太原 030001）

2 山西医科大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科（太原 030001）

胆脂瘤是位于鼓室和或乳突腔内角化的鳞状上皮细胞、上皮下的结缔组织以及不断堆集的角化碎片形成的团块，周围伴或不伴炎症反应[1,2]。其症状主要为耳痛,反复发作、带有恶臭味的耳溢液，渐进性传导性或感音神经性听力损失，偶会伴有耳鸣[3]。有关中耳胆脂瘤（Cholesteatoma of middle Ear COME）的病因及发病机制目前还不十分明确[4]，对于本病的治疗以手术为主，目的是彻底清除病变组织，重建传音结构，避免胆脂瘤的二次复发和预防并发症[5,6]。对于术后的疗效评定，除了纯音测听、复发率、并发症等外，近年来的研究表明：患者的主观感受、与健康相关的生活质量在补充传统的客观检查方面发挥着越来越重要的作用[7]。但一直以来很少有研究关注这一群体的生活质量。本研究旨在分析COME患者手术前后的生活质量变化及其影响因素，并探索性的研究听力图形态是否可为听骨链状态的预测提供依据。详细结果报道如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：1、年龄18-70岁，所有患者均行耳内镜、CT检查、纯音听阈测定，符合2012版中耳炎分类及手术分型指南中中耳胆脂瘤诊断依据；2、无严重全身性疾病，可耐受全麻手术；3、术后病理明确；4、在知情同意的基础上，自愿参加；5、能单独或者在研究人员的指导下填写问卷。排除标准：1、家族性耳聋；2、既往有中耳胆脂瘤手术史；3、先天性胆脂瘤以及双耳胆脂瘤患者。

根据以上标准，选取太原市某三甲医院耳鼻咽喉头颈外科2018年1月至2019年12月行手术治疗的109例COME患者为研究对象。

1.2 测量工具

问卷采用中文版《慢性耳病调查量表》（The Chinese Version of The Chronic Ear Survey，CCES）和《慢性中耳炎评估量表》（The Chinese Version of The Chronic Otitis Media Outcome Test 15，CCOMOT-15）。

Chronic Ear Survey（CES）由美国哈佛医学院麻省眼耳中心开发[8,9]，2000年由中国台湾国泰综合医院耳鼻咽喉科Wang P C等翻译为中文版本[10]。2007年魏伟对其进行了文化调试，分为活动限制、症状、医疗资源占用3个维度,分数越高生活质量越好[11]。

Chronic Otitis Media Outcome Test（COMOT-15）由德国教授Baumann构建[12]，分为耳部症状、听觉功能和心理健康三个维度，分数越低生活质量越高。2016年匡亚辉将其翻译为中文版本[13]，经信效度检验后量表总的Cronbach α系数为0.874。

1.3 统计方法

采用SPSS 26.0软件进行数据处理。连续型变量采用均数±标准差，不同组间生活质量比较采用t检验或ANOVA检验，影响因素采用多因素logistic回归分析；采用Spearman分析量表各维度与术前听力水平的相关性；对研究对象术前各频率的听力阈值进行分层聚类分析。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料（表1）

表1 一般资料（n=109）Table 1 Description of patient characteristics（n=109）

本组年龄18～67（43.04±13.15）岁，病程：1个月-50年，术后时长：6-29个月。

2.2 术前术后生活质量比较（表2、表3）

表2 CCES量表术前术后生活质量评分比较（n=109）Table 2 Comparison of CCES scores before and after operation（n=109）

表3 CCOMOT量表术前术后生活质量评分比较（n=109）Table 3 Comparison of CCOMOT before and after operation（n=109）

患者手术前后各维度评分及生活质量总分进行配对样本t检验，CCES示：术后活动限制、症状、医疗资源占用三个维度及生活质量总分均高于术前（P＜0.05），差异具有统计学意义；CCOMOT-15示：术后耳部症状、心理健康及生活质量总分均低于术前（P＜0.05），差异有统计学意义，听觉功能维度术前、术后得分无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 不同一般资料对生活质量的影响比较（表4、表5、表6、表7）

表4 CCES量表术前单因素分析（n=109）Table 4 Single factor analysis of CCES scale before operation（n=109）

表5 CCES量表术后单因素分析（n=109）Table 5 Single factor analysis of CCES scale after operation（n=109）

表6 CCOMOT量表术前单因素分析（n=109）Table 6 Single analysis of CCOMOT scale before operation（n=109）

表7 CCOMOT量表术后单因素分析（n=109）Table 7 Single analysis of CCOMOT scale after operation（n=109）

不同组间生活质量比较使用t检验或ANOVA检验，术前CCES结果显示：性别（P＜0.05）、吸烟（P＜0.05）、耳溢液（P＜0.001）在统计学上有差异；术后CCES结果显示：耳溢液（P＜0.001）、术后时长（P＜0.05）在统计学上有差异。CCOMOT-15结果显示：术前术后健耳听力平均值、耳溢液、耳鸣三个单因素对患者生活质量有影响，差异有统计学意义（P＜0.05）；

2.4 多因素logistic回归分析（表8、表9）

表8 CCES术前多因素logistic分析（n=109）Table 8 Multivariate logistic analysis before CCES operation（n=109）

表9 CCES术后多因素logistic分析（n=109）Table 9 Multivariate logistic analysis after CCES operation（n=109）

将有意义的单因素纳入logistic回归模型，量表CCES显示：耳溢液是影响患者术前、术后生活质量的独立危险因素（P＜0.05），有统计学意义。

2.5 Spearman相关性结果（表10、表11）

表10 CCES量表与患者术前PTA值的相关性（n=109）Table 10 Correlation between CCES scale and PTA value before operation（n=109）

表11 CCOMOT量表与患者术前PTA值的相关性（n=109）Table 11 Correlation between CCOMOT scale and PTA value before operation（n=109）

CCES症状分量表中的S1条目得分与患者术前患耳语频听力平均值（500-4000Hz）具有显著负相关；CCOMOT-15中的听觉功能分量表与患者术前患耳、健耳语频听力平均值具有显著正相关；心理健康维度、量表整体得分与健耳语频听力平均值呈正相关。

2.6 层次聚类分析结果（图1、图2、图3）

图2 聚类分析冰柱图（n=109）Fig.2 Cluster analysis icicle plot

图3 250-8kHz平均听力阈值（n=109）Fig.3 The average hearing threshold for each of the patterns on pure-tone audiograms

本研究将患耳术前各频率的听力阈值进行层次聚类分析，分为全频率下降型和高频渐降型。

3 讨论

3.1 流行病学

本次调查的一般资料显示男性大于女性，参照Aquino J E[14]研究结果与苏秋豫等[15]研究结果都证实COME男性患病率更高，儿童与成人无差异性。另外，本研究显示右耳（56.9%）占比高于左耳（43.1%），与Aquino J E研究结果相符[14]。

3.2 COME患者生活质量现状

从两个量表的整体得分来看，COME术后生活质量虽然有所提高（P＜0.05），但仍然处于中等水平，各个分量表中仅有听觉功能维度术前术后得分没有变化，这一结果可能与COME患者听骨链破坏有关。近年来有研究表明炎症可能会导致角蛋白碎片的积累以及周围骨质结构的破坏[16]，纯音测听表现为传导性听力损失，晚期病变损害耳蜗时可出现感音神经性听力损失。另外，在本组病例中有87例患者接受了开放式乳突切开鼓室成形术，此种术式虽然可以提供广泛的术野清理中耳的病灶，但由于支撑传音功能的外耳道后壁结构缺失，患者术后听力恢复往往会受到影响[17]。因此，正常听骨结构的破坏再加上外耳道后壁结构的缺失会导致不可避免的听力损失和声音能量的传导减弱。

不同的听力损失会对患者生活造成不同程度的影响。我们的研究发现:在CCOMOT-15量表中患者术前健耳的听力平均值与听觉功能维度、心理健康维度、量表整体得分呈正相关，与Baumann I[18]等人的研究结果一致；从患者术前的纯音测听结果来看:47例患者的健耳有不同程度的听力损失，其中20耳为诊断明确的慢性中耳炎。有研究显示：轻中度听力损失的慢性中耳炎患者生活质量、精神心理状况等较正常人降低[19]。另外，从某种程度上来说，健耳的听力可弥补患耳的听力损失给生活带来的不便，如果健耳的听力也受损的话，势必会对患者的生活质量造成更大的影响。

3.3 影响COME生活质量的因素

本研究CCES量表显示:耳溢液是影响患者术前、术后生活质量的独立危险因素。OR值分别为56.827、7.864，即术前、术后伴耳溢液患者生活质量降低的风险分别是不伴有耳溢液者的56.827和7.864倍；COME患者术前可表现为长期、间断性脓性耳溢液，有时可带血丝，长期的病理变化还会引起严重的并发症，从而给患者的工作、学习、生活带来很大的困扰。目前手术是缓解症状、治疗并发症的最佳选择，本次研究中的手术方式包括鼓室成形术、完壁式乳突切开鼓室成形术、开放式乳突切开鼓室成形术，但由于一些原因，术后仍有部分患者出现长期不干耳，在本研究中62例患者术后没有获得干耳，可能的原因为：①术后复查不规律，未能定期清理术腔，导致脓液、胆脂瘤上皮等堆积，最终导致反复不干耳。从随访中获取的信息来看，有88例患者来自农村，当地不具备术后复查的医疗条件，故患者术后复查的次数随之减少；②不能排除复发的可能[20]。

3.4 聚类分析

聚类分析的基本思想是：把各个变量看作多维空间中的点，并根据变量之间的性质进行归类的一种多元统计学方法，其中分层聚类是常用的方法，它可以将归类的过程用树状图清楚的显示出来[21]。目前，聚类分析在国内外主要应用于疾病的诊断与分型[22]、医学影像、基因靶向治疗、分子流行病学等领域[23]。本研究通过聚类分析将COME患耳术前的听力图分为两型三类：全频率下降型和高频渐降型；三类即轻度听力损失、中度、重度听力损失、极重度听力损失和无听力。从手术记录中可以看出22例全频率下降型患耳的听骨链均处于中断状态。由此可以得出，全频率下降型听力图曲线可初步预测患耳的听骨链状态，本研究为术者在术前了解患耳的听骨链状态提供客观依据，同时为患者确立术后合理的听力期望值提供帮助。

4 结论

手术可改善患者的生活质量；CCES与CCO‐MOT-15两个量表从不同的角度关注了患者的生活质量，为COME患者的治疗及预后评估提供了可靠的评估方法；聚类分析对COME患者听力图形态进行了分类，以期为术者评估听骨链状态提供一定参考。