儿童无痛胃肠镜检查的麻醉护理管理和配合

田雯, 李世勇, 谢桂凤, 陈罡

(1湖北省妇幼保健院检验科, 2华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科, 湖北 武汉430065)

胃肠镜检查逐渐成为消化系统疾病诊疗的一种重要手段[1]。 胃肠镜检查作为一种有创的侵入性操作, 可能引起患儿恶心、呕吐及疼痛等不适, 诱发心血管意外。 患儿在沟通和配合上的依从性差, 胃肠镜检查时会造成患儿的紧张、焦虑和不配合行为, 甚至会造成出血和穿孔的风险, 延长了医生的操作时间, 对检查结果的精确性也有影响, 严重时可导致检查工作无法开展。 随着麻醉技术的进步, 短效麻醉药物应用于儿童胃肠镜检查。 无痛胃肠镜使患儿在无痛状态下完成整个检查和治疗过程[2]。 儿童无痛胃肠镜检查克服了常规胃肠镜检查的缺点, 通过静脉麻醉药物使患儿在麻醉状态下完成检查, 提高了儿童胃肠镜检查的舒适性、依从性及医生的操作效率, 降低了患儿应激反应造成的损伤和风险。 然而由于患儿氧储备能力差、容易脱水等自身生理特点, 其胃肠镜检查流程有别于成人。 同时临床关于患儿无痛胃肠镜的麻醉护理配合经验也欠缺。 为了探讨我院患儿无痛胃肠镜检查的麻醉护理管理及风险防范, 我院对70例患儿行无痛胃肠镜操作, 取得了良好的效果, 现将麻醉护理配合介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2021年2～4月在我院接受无痛胃肠镜检查的患儿70例, 男42例, 女28例。 年龄 2～14岁, 平均年龄(8.18±4.02)岁。 纳入标准: (1)需进一步明确胃肠道疾病的患儿; (2)ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。 排除标准: (1)严重心、肺部疾病; (2)食管、胃肠道穿孔急性期; (3)完全性肠梗阻、凝血功能异常、精神疾病不能合作者; (4)有麻醉药过敏史。 所有患者均签署知情同意书。

1.2 无痛胃肠镜操作

麻醉护士协助麻醉医生进行静脉麻醉, 检查胃肠镜探头完整性, 打开显示屏使胃肠镜处于备用状态, 用羧甲基纤维素钠胶浆纱布润滑肠镜外围, 不可触及光源, 以免影响肠镜检查时的清晰度, 根据镜检医生的要求调整视频效果。 麻醉护士协助患儿取左侧卧位, 屈膝, 头后仰前屈, 儿内科医生左手持胃镜操作柄, 右手持镜身: (1)从口腔的正中线进镜, 距门齿约 15 cm 时可见到声门。 一般选左侧梨状隐窝作为进镜方向, 从食管一直到十二指肠; (2)从肛门进入, 沿着肠腔进镜, 从直肠一直到回肠末端。 镜体向前推送的过程中遇到阻力, 可以不断小幅度沿镜身纵轴左右旋转并同时进镜, 降低置入镜身时造成的机械损伤和并发症发生率, 通过调整镜体的前后、旋转及操作手柄来获取更好的图像, 观察消化系统有无病变并拍照, 根据病情需要进行活检, 切忌暴力操作。 操作中麻醉护士间断推注泵注丙泊酚使患儿处于保留自主呼吸的中深度镇静状态, 镇静的优点是在检查过程中仍能保持患儿呼吸道反射性保护和自发呼吸, 但是小儿患者由于其较高的肺阻力而更容易出现呼吸系统并发症[3]。 所以麻醉护士在操作中应密切观察患儿的呼吸状态, 应对呼吸系统并发症的处理。 完成检查后, 送入苏醒室观察。

2 护理配合

2.1 操作前准备

2.1.1 术前访视 麻醉护士于无痛胃肠镜前1 d到病房访视患儿, 详细了解患儿既往和现病史, 和患儿及家属进行交谈, 了解病情。 术前评估包括系统检查和体格检查, 特别侧重于气道系统。 检查和记录松动的牙齿、口腔穿孔和扁桃体增大的情况。 疏松的牙齿可能会意外脱落, 并可能在进入呼吸道时引起并发症。 镇静患者扁桃体增大会引起呼吸困难和阻塞性呼吸暂停, 镇静前应由麻醉医生进行评估。 患儿在麻醉状态下进行胃肠镜检查, 应评估患儿的张口度、Mallampati分级、颈后仰程度、有无打鼾或睡眠呼吸暂停综合征等内容来评估患儿是否为困难气道。 同时了解患儿操作前禁食水情况、胃肠道检查内容, 检查新冠核酸咽拭子、抗体结果、凝血功能、乙肝抗体、血常规等生化结果是否齐全或异常, 按照美国麻醉医师协会风险评估表、术后恶心呕吐风险等麻醉量表对患者进行评估。

心理护理患儿年龄较小, 依从性较差, 患儿术前焦虑发生率高达 60%, 常常表现为操作前躁动不安、哭闹等。 父母的陪伴和安抚能降低患儿焦虑情绪, 增加小儿诱导顺行性[4]。 儿童胃肠道内窥镜检查的准备工作应尊重小儿患者及其父母的特殊生理以及心理和情感需求。 建议心理安抚准备工作尽早开始, 在选择麻醉操作之前, 必须征得父母或监护人的知情同意。 应该使用适合年龄的语言为父母和孩子提供有关手术潜在风险和益处的足够信息。 将检查过程和麻醉相关内容向患儿或父母进行口头告知或书面展示, 取得患儿及家属的理解, 降低操作前焦虑情绪, 使患儿和家属能以积极的心态配合医护人员的检查。 有研究表明, 患者对操作相关信息了解越多, 对医疗服务的满意度越高[5]。 患者在接受检查前须书面告知相关风险, 签署无痛诊疗麻醉知情同意书。 告知检查过程中须有家属陪同, 以便在不良事件发生时能及时进行医患沟通。

2.1.2 禁食水护理 术前禁食和肠道准备取决于患者的年龄和操作时间。 传统上, 建议患者操作前6 h禁食固体食物, 2～4 h禁液体。 美国儿科学会的镇静指南遵循ASA的建议: 在镇静2～3 h前, 应给儿童提供清澈的液体(包括母乳, 但不包括配方奶)避免脱水。 6个月以上的患者在镇静 6～8 h前应空腹不透明液体和固体[6]。 国内相关研究也显示[7-8], 不同阶段患儿术前均应禁水和清饮料2 h; 幼儿及以上年龄阶段儿童术前6 h进食清淡饮食后禁食, 8 h禁食高脂肪含量的固体食物。 操作前根据患儿的年龄给予适当的液体和固体食物的补充降低脱水和低血糖的发生机会, 以免患儿出现饥饿导致的低血糖及哭闹而延缓麻醉胃肠镜的操作, 所有患儿术前均没有出现此状况。

2.2 检查中麻醉护理配合

麻醉护士检查胃肠镜系统的完整性, 开机检查固定阀、送气/水装置、吸引装置等是否正常, 使其处于备用状态。 待患儿进入手术间后麻醉护士常规建立静脉通路, 完成心电监护。 麻醉诱导前协助患儿取左侧屈膝卧位, 放置“L”型翻身枕于患儿背后侧, 如有必要可采取约束带约束患者的上半身增加稳定性。 患儿头下垫软枕, 头部偏向一侧, 畅通呼吸道同时避免发生误吸。 麻醉护士将麻醉机、监护仪与胃肠镜操作系统分别置于手术床头端的两侧。 麻醉护士面罩给氧, 氧流量6～8 L/min。 在充分给氧和监护下先缓慢静脉注射瑞芬太尼1～2 μg/kg, 丙泊酚2～3 mg/kg, 保持患儿自主呼吸。 待睫毛反射消失, 全身肌肉松弛, 稍用力托下颌无反应时, 提示儿内科医生开始进行胃肠镜操作。 麻醉诱导后, 医生进行胃镜操作检查时, 麻醉护士将患儿的头颈前屈后伸, 有利于口咽2条轴线重叠, 采取仰面抬颌法将麻醉面罩轻扣于鼻部显露出口腔位置有助于儿内科医生将胃镜探头顺利的置入。 进行肠镜检查时, 麻醉护士可以将麻醉面罩扣于患儿的口鼻部观察患儿呼吸状况, 根据检查时间可以插管进行控制呼吸。 胃肠镜检查中通过静脉推注或泵注丙泊酚维持患儿麻醉状态, 若患儿检查过程中出现咳嗽、躁动时需及时追加药物, 以保证患儿无知觉和体动。 相比于成人, 患儿的氧储备差, 儿童对低氧血症的抵抗力较弱, 当患儿在检查过程中出现SpO2下降(低于90%), 及时沟通医生停止胃肠镜操作, 使用面罩高流量给氧辅助呼吸, 如发生不能纠正的低氧血症, 必要时行气管插管维持脉搏血氧饱和度。 当结束检查退出内镜时即停止给药, 观察患者自主呼吸恢复后, 充分吸引呼吸道分泌物后送入苏醒室。

2.3 苏醒室护理

无痛胃肠镜检查结束后, 患儿被送入苏醒室观察, 胃肠镜检查中注入气体、液体或活检等操作会刺激胃肠道蠕动, 增加恶心、呕吐的发生率。 常规护理中应将患儿头部偏向一侧, 若发生恶心呕吐, 吸尽口咽部呕吐物, 以免发生误吸, 根据呕吐分级给予对症治疗。 患儿舌体与扁桃体均较大, 容易发生气道不良事件, 入苏醒室后, 应指导侧卧位[9], 以避免舌后坠堵塞呼吸道而影响呼吸。 患儿对家长的依赖性较强, 陌生的环境易增加恐惧感。 Mohkamkar等[10]研究表明, 年龄较小儿童的心理和生理成熟程度较低, 在未知的环境中难以应对快速觉醒。 患儿在苏醒后躁动、哭闹的情况比较多。 利用小儿注意力易被分散的特点, 可用玩具、儿歌、播放动画片等方法转移其注意力。 对哭闹不止的, 麻醉护士可将患儿平抱在怀里, 轻轻地抚触患儿, 稳定情绪, 增加安全感。 患儿意识清醒后, 生命体征平稳, 使用改良 Aldrete 评分量表[11]从肢体活动能力、呼吸状态、血流循环状态、意识状态、氧合状态5个层面进行评估, 每项评分0～2分, 患儿苏醒评分大于等于9分达到苏醒室的出室标准。

3 结果

本组70例患者行无痛胃肠镜操作, 均取得良好效果、顺利完成, 未出现穿孔、大出血等严重的检查和麻醉并发症, 苏醒时间2～8 min。 70例患者行无痛胃肠镜检查后, 苏醒时对检查过程无记忆, 疼痛NRS评分0～2分, 生命体征平稳, 均顺利转回病房。

4 结语

无痛胃肠镜的检查方法在临床使用已经非常普遍, 检查结果准确性较高, 但是在患儿中还未推广普及。 本研究通过无痛胃肠镜检查前麻醉护士完善对患儿的心理护理, 加强术前访视和禁食水护理, 有效配合检查及规范苏醒室护理管理, 促进了患儿无痛胃肠镜检查高效、规范的开展, 规范了儿童无痛胃肠镜检查的麻醉护理管理。