新型冠状病毒“德尔塔”变异株围术期感染控制的补充指导建议

中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会

目前, 新型冠状病毒“德尔塔”变异株已成为全球疫情流行的最主要的毒株。 自2020年10月在印度首次发现以来, 短期内已迅速扩散并持续发生变异。 根据世界卫生组织的数据, 截至2021年11月12日, 该变异株已传播至132个国家和地区, 造成了超过1亿人次感染。 在我国已先后发生了广州、南京、福建、内蒙古、北京等地多起“德尔塔”变异株引起的疫情, 给国民经济和人民群众的健康带来了严重的威胁。 本专家工作组根据中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会2020年制定的《新型冠状病毒肺炎患者围术期感染控制的指导建议》中的防控措施, 结合国内外已报道的相关文献和实践经验, 对“德尔塔”变异株相关特点及围术期感染控制需要加强的注意事项进行了补充, 以供广大医师参考。

1 新型冠状病毒“德尔塔”变异株简介

“德尔塔”变异株于最早于2020年10月在印度被发现。 2021年5月, 世卫组织将其正式命名为新冠病毒变异毒株B.1.617.2。 “德尔塔”变异株共包含了15处突变, 其中有7处主要的突变发生在棘突蛋白上, 即T19R、Δ157-158、L452R、T478K、D614G、P681R和D950N(图1)。 这些突变主要是针对受体结合蛋白关键抗原区和部分N末端结构域的缺失, 可以引起病毒传播特点的变化: P681R位于S1/S2裂解位点, 该位点发生突变可能会使病毒的复制周期缩短, 从而导致同等时间内患者具有更高的病毒载量和更强的传播力; L452R的突变提高了病毒侵入细胞的能力; E484Q的突变有助增强病毒的免疫逃逸。 这些突变的综合效应使“德尔塔”变异株能部分避开一些中和抗体, 从而具有更强的传染性。

图1 新型冠状病毒“德尔塔”变异株在棘突蛋白上的突变

2 新型冠状病毒“德尔塔”变异株的新特点

2.1 传播速度更快, 传播能力更强

“德尔塔”变异株传播速度更快, 是指从有效的暴露到出现临床症状的时间变短。 病毒的代际传播间隔与过去的流行毒株相比, 平均潜伏期缩短了2～3 d。 而且 “德尔塔”变异株的传播能力较原始毒株显著增强。 据报道, 在我国“德尔塔”变异株的流行中10 d之内最高可传播6代。 国外相关资料也显示“德尔塔”变异株的传播能力较原始毒株提高了1倍, 比在英国发现的“阿尔法”变异株传播能力提高了40%。 2021年5月21～6月23日, 我国广东省的四个城市报告了167例“德尔塔”变异株感染病例, 其R0(基本生殖数)为3.2, 明显高于2020年我国报告原始毒株的2.2。 通过进一步分析表明, 本次广东“德尔塔”变异株的传染性高与该变异株病毒载量高和复制时间短相关。 其初次接触的平均时间到PCR检测阳性的平均时间为4 d, 也较2020年原始菌株感染情况为6 d明显缩短。

2.2 病毒载量高, 致病性更强

“德尔塔”变异株更易于侵入细胞, 且增殖速度更快。 根据来自英国的研究团队发现, 与2020年的“阿尔法”变异株相比, 感染“德尔塔”变异株人群的病毒载量和住院率明显升高。 法国的研究数据也表明, 感染“德尔塔”变异株人群的CT值较2020年本国的原始株均明显降低, 而CT值越低表示体内病毒载量越高。 不仅如此, “德尔塔”变异株的致病性较原始毒株和其他变异株也明显增强。 根据加拿大的文献报道, “德尔塔”变异株使感染患者住院率增加120%(93%～153%), ICU入住率增加287%(198%～399%), 死亡率增加为137%(50%～230%), 而去年同期感染原始毒株时住院率增加为59%(49%～69%), ICU入住率增加为105%(82%～134%), 死亡率增加为61%(40%～87%)。 苏格兰的一项研究也表明, 与“阿尔法”变异株相比, “德尔塔”变异株导致住院风险增加一倍, 且在儿童、青年更为常见。

2.3 早期发病症状不典型

“德尔塔”变异株的早期临床表现与既往毒株相比表现得更加不典型, 无症状感染者的比例也较原始毒株有所增加。 很多患者未出现发热的症状, 这使得疫情防控和临床诊断变得更加困难。 据统计, 感染患者的早期症状多表现为乏力、味嗅觉障碍或者轻度的肌肉酸痛。 此外, 还可以仅表现为喉咙痛、头痛、疲劳、流鼻涕、鼻漏、眼睛红、腹泻、腹痛等不典型症状。 早期发病症状不典型在一定程度上也使得病毒更利于传播。

2.4 患者转阴速度慢, 治疗时间长

根据国家卫计委相关统计资料显示, 在5～6月份我国广东省的疫情中, 患者发病以后转为重型、危重型的比例比去年高, 而且转为重型、危重型的时间提前, 患者核酸转阴所需要的时间也有所延长。 国外的相关研究也表明“德尔塔”变异株和“阿尔法”变异株的虽然症状相似, 但“德尔塔”变异株在呼吸系统中发病更快, 病毒载量更高, 转阴速度更慢, 治疗时间也更长。

2.5 可能存在免疫逃逸, 但疫苗仍有保护作用

根据相关报道显示, 中国国药及科兴2种新冠疫苗对“德尔塔”变异株仍有保护作用, 可以明显降低重症的比例。 相比未接种疫苗的病例, 接种疫苗的病例从确诊到产生抗体阳性的时间更短、CT值更高、住院时间更短。 多米尼加共和国接种中国科兴疫苗后感染率仅为0.04%, 印度尼西亚接种中国国药的疫苗后医务工作者的感染率和住院率均明显下降。

国外的研究也证实了疫苗对于“德尔塔”变异株虽然保护率下降, 但仍然具有一定的保护作用, 特别是可以降低了重症率和死亡率。 根据文献报道, 辉瑞(Pfizer)与德国生物新技术公司(BioNTech)合并开发的COVID-19疫苗BNT162b2对“德尔塔”变异株的有效率为88%, 相比“阿尔法”变异株的93.7%的有效率略有下降。 另一项研究表明, 牛津大学所研制的CHADOX1 NCOV-19疫苗对德尔塔的有效率为67%, 相比对α有效74.5%有所下降。 然而, 在新加坡的研究中发现, 完全接种疫苗者在感染“德尔塔”变异株后症状较未接种疫苗者轻。 泰国一项研究也发现, 已接种疫苗医务人员, 对“德尔塔”变异株的中和抗体水平均显著提升。 中和抗体水平是评估新冠疫苗效果的重要指标, 其随着时间推移而降低, 疫苗保护效力也相应减弱, 但并不意味疫苗失去作用。 体液免疫产生的中和抗体并不是新冠疫苗对抗病毒的唯一武器, 新冠疫苗诱导的细胞免疫在对抗新冠病毒感染时也具有重要的作用。 虽然中和抗体下降可增加感染的发生率, 但即便发生了感染, 疫苗诱导产生的细胞免疫仍然可以发挥疫苗的保护作用, 这可能是接种过疫苗的感染患者中重症患者比例相对较少的原因所在。

2.6 药物治疗进展

目前, 世界上已进行了多种针对“德尔塔”变异株特效药物的研发。 其中默沙东公司的“Molnupiravir”被证实对所有冠状病毒变种都有效, 包括目前流行的“德尔塔”变异株。 此外, 辉瑞公司开发的名为PAXLOVID (PF-07321332)的药物, 是专门设计用于针对新冠病毒及其变异株的口服用药, 以便在出现感染迹象或第一次意识到暴露时服用, 可以帮助患者避免出现重症和死亡, 但其具体效果还需进一步证实。 此外, 由我国清华大学、深圳市第三人民医院和腾盛华创联合研发筛选出的2种有效中和抗体药物BRII-196和BRII-198经过广泛的临床实验也取得了较为满意的效果, 有望12月底前获得批准附条件上市。

3 围术期感染控制的补充建议

3.1 思想上高度重视

根据本次“德尔塔”变异株在国内引起的院内感染的教训, 全体医护人员要提高对疫情防控的形势认识, 排除麻痹和侥幸思想, 增强防控意识; 医院感染监管部门要提高监督检查, 排查发现风险漏洞; 外科及手术室要加强落实国家及所属地区感染控制措施; 医院应强化应急处置, 针对当前“德尔塔”变异株流行的严峻形势, 积极调整完善疫情防控和应急处置方案预案, 加强常态化和应急防疫物资储备; 进一步提升核酸筛查检测、流行病学调查、病例转运与隔离救治、消毒与感染控制等能力, 一旦出现疫情出现突发情况, 确保能够坚决果断处置。

3.2 更新“密接”患者的概念, 从严落实外科病房防控要求

钟南山院士在广州会议上的讲话指出对于“德尔塔”病毒应更新“密接”患者的概念, 从以往的发病前2 d在同一室内空间的接触者扩展到发病前4 d在同一个室内空间、同一个单位、同一座建筑、同一栋楼, 范围进行了扩大。

在外科门急诊, 进入医院前进行预检分诊, 有发热和呼吸道等症状的患者, 专人引导至发热门诊进行“1+3”排查、隔离治疗, 排除传染病后转入专科门诊诊疗, 不能排除的转至定点医院诊治; 确认健康码、行程卡正常、无新冠相关流行病学史, 测量体温正常后方可进入医院就诊, 分诊台护士和主诊医生需再次确认患者无新冠相关流行病学史且无新冠相关症状后方可开始正常诊疗; 需要择期手术的患者需完善核酸检测和肺部影像学检查阴性结果方可办理住院手续, 来自有中高风险区域的省市非中高风险区域的患者需另加血常规和新冠抗体检查, 全部阴性后方可收住院; 疫情期间, 外科病区应实行封闭式管理, 坚持非必要不陪护、不探视。 有条件的医院可建立信息化探视系统, 利用院内移动终端、管理端与亲友探访端进行视频探视。 外科病房发现来自中高风险地区的住院患者, 应实施单间隔离治疗, 复查核酸, 同时进行环境核酸检测, 满14 d复测患者核酸阴性并且病室环境阴性后方可解除隔离。 麻醉医生接触患者时需再次确认患者的症状和流行病学史, 确认患者无新冠相关症状、无流行病学史、核酸阴性、肺部影像学阴性后方可按常规开展择期手术。

3.3 严格落实患者围术期分级防控要求, 正确佩戴口罩、重视手卫生

根据中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会制定的《新型冠状病毒肺炎患者围术期感染控制的指导建议》及中华医学会麻醉学分会制定的《新冠肺炎疫情期间常规手术麻醉管理和防控流程建议》, 应将手术患者分为排除感染患者、疑似感染患者和确诊感染患者, 并针对不同群体的患者给予不同的防控措施, 具体可参考《新冠肺炎疫情期间常规手术麻醉管理和防控流程建议》。 但根据“德尔塔”变异株的新特点, 在疫情期间, 建议应加强以下几点: (1)所有患者佩戴口罩进入手术间, 结束时在保证安全的前提下, 佩戴口罩返回病房; (2)适合喉罩通气的全麻患者, 建议尽量选用喉罩; 全麻建议常规使用人工鼻; (3)医务人员要加强围术期的感染控制措施, 常规配戴好医用外科口罩及医用外科手套; 需佩戴医用防护口罩的医务人员应定期接受医用防护口罩的适应性检验, 每次佩戴前都应该进行密合性测试, 确保戴好的医用防护口罩不漏气, 有效保护呼吸道; (4) 加强做好手卫生。 在接触患者或进行相关操作前后都应洗手, 避免用未清洁的手接触口、眼、鼻, 同时手术室应加强对外科及所属人员的手卫生监督; (5)手术、麻醉物品及手术区域消毒管理按照指南建议及国家相关规定执行; (6)加强医疗垃圾的处理。

3.4 鼓励医护人员进行同源加强针注射

钟南山院士指出: “打第三针新冠疫苗(即加强针)对于预防感染、预防病情加重很有必要”。 多项研究显示, 新冠疫苗初始/强化免疫后14～28 d中和抗体水平快速提升, 随之逐渐下降, 到6～8月时均表现出明显下降, 但不同疫苗的下降速度及幅度存在较大的差异。 接种同源加强针可以大大提高抗体水平。 灭活新冠疫苗接种者中和抗体滴度检测的研究显示: 灭活新冠疫苗完成第2针接种后11～70 d, 接种者体内能够维持较高水平的中和抗体阳性率及中和抗体滴度; 但在第70～332天期间, 接种者体内的中和抗体滴度显著下降, 而中和抗体阳性率仅为27% , 灭活疫苗加强针的Ⅰ/Ⅱ期临床试验结果显示加强针不仅可提升中和抗体水平, 也可延长其在体内的维持时间: 第3剂接种4周后对新冠病毒的中和能力约高出仅接种2剂疫苗的60%, 且在第3剂接种后180 d时的中和抗体滴度与完成第2剂后的中和抗体滴度峰值水平相当。

因此, 对于高危人群接种加强针是非常必要的。 如机场港口、隔离场所等对国外人员接触多的工作人员, 人流量比较高的场所工作人员, 出国人员和自身免疫系统比较低下的老年人, 医院工作的所属人员等高危人群都应按照“应接尽接”的原则进行同源加强针注射, 进一步保护自身健康安全。

3.5 加强手术室环境管理及医院工作人员的管理

急诊手术在无法完全排除患者感染情况下应执行高级别防护。 有条件的医院, 高危患者手术应安排在负压手术间进行, 负压手术间在使用前应确认负压满足要求, 与相邻的房间至少保持-5Pa。 手术前备齐用物, 手术期间保持手术间门关闭, 手术间内保持回风口通畅, 手术人员减少走动和交谈, 尽量不影响手术间上送下回的气流, 保持工作人员呼吸道处于洁净上风向。 手术完毕后, 应在手术间内完成患者复苏, 然后由专人送回病房。 手术间应按要求进行消毒处理。

根据本次疫情的经验教训, 除了加强医护人员的管理外, 更要重视医院安保人员和保洁工作人员的管理。 安保人员把守在医院的各个关口, 是疫情防控第一道防线中的排头兵。 保洁人员每日负责医院环境消毒和医疗垃圾的处理, 是疫情防控中容易遗漏的人群。 医院应加强对安保人员和保洁工作人员的分批分层次的感染控制培训, 并定期进行考核。 对医院所有工作人员都应做到加强针应接尽接, 筑牢医院免疫屏障。 所有的医院工作人员均应实施每日健康监测并及时上报, 并实施定期核酸检测制度。