冠心病病人恐动症的研究进展

郭文敏，赵素琴，赵丽婷

心血管疾病是中国乃至全球的主要死因之一,《中国心血管病报告2019》指出中国心血管病现患人数约3.3亿人，中国心血管病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题，防治心血管病刻不容缓[1-2]。其中，冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease,CHD)简称冠心病，是心血管系统的常见病和多发病[3]。随着现代诊疗技术、介入心脏病学、新外科技术等不断发展，病人的生存率和早期预后都得到了极大提升，但病人的远期预后及生活质量的提高有赖于二级预防[4]。相关研究表明，体育锻炼(physical activity)是心血管疾病二级预防的基石之一[5]；《2015版中国心血管疾病康复/二级预防指南》也指出，运动疗法能改善血管内皮功能、延缓动脉硬化[6]。然而，有关临床经验表明恐动症的病人由于疾病而经常怀疑进行体力活动是否安全，因此他们往往会拒绝体力活动和相关运动[7]。这种现象被称为恐动症(kinesiophobia)。我国有关恐动症的研究尚处于起步阶段，冠心病病人的恐动症研究更是鲜有报道。本研究就冠心病病人恐动症的研究现况进行综述，为进一步研究提供参考。

1 恐动症的来源及概念

“恐惧-回避模型”是由Lethem等[8]提出的。该模型描述了病人面临疼痛时采用“对抗”或“回避”两种不同的应对策略，如果病人采取“回避”的策略，将疼痛视为一种威胁并将疼痛灾难化，那么病人就会因这种错误的认知而产生对运动的回避。

恐动症又称运动恐惧症，是1990年由Kori等[9]基于上述模型的基础上提出的，是指病人因受到疼痛性伤害或损伤导致疼痛敏感性增强,对身体活动或运动产生的一种过度的、非理性的恐惧。2012年胡文[10]首次将“kinesiophobia”汉译为恐动症，后在蔡立柏等[11-12]的研究中沿用该概念。随着人们对恐动症的深入研究，恐动症的研究对象也由最初的骨骼和肌肉疾病逐步扩展至乳腺癌、冠心病等多种疾病中。对于冠心病病人来说，胸痛等临床症状[13-14]及医疗保健者对体育锻炼错误的认知或建议[15-16]都有可能对病人产生负面的影响，进而导致恐动症。根据“恐惧-回避模型”[8]，对运动的恐惧及灾难性思维最终会导致不良的结局，如焦虑、抑郁、恐惧和活动能力的下降等。

2 冠心病病人恐动症的发病率

有关冠心病病人恐动症的调查显示，冠心病病人恐动症的发病率较高。在波兰超过70%的冠心病病人被诊断为恐动症[17]。我国通过对376例中青年冠心病病人进行调查，结果显示恐动症病人占调查人群的41.76%[18]。调查结果存在一定的差异，可能与各研究人群中疾病的构成以及社会人口学差异有关。如急性心肌梗死的病人、急性心力衰竭的病人在调查人群中所占比例越高，恐动症人群在研究人群中所占比例就越高[19]。但无论如何，恐动症是冠心病病人参加以运动为基础的心脏康复的一大障碍[20]，影响病人心功能的恢复。同时，恐动症也会导致病人产生焦虑、抑郁等消极情绪。而这些不良后果都会影响病人的远期预后及生活质量的提高。因此，面对冠心病病人恐动症的高发病率，医护人员有必要学习恐动症的相关知识并及早识别病人有无恐动症，并为病人提供相应的指导。

3 冠心病病人恐动症的影响因素

许多学者发现冠心病病人的恐动症与人口社会学因素、社会心理因素、自我感受负担和生活质量等密切相关。

3.1 人口社会学因素 影响冠心病病人恐动症的人口社会学因素主要有年龄、性别、文化程度、家庭收入、对疾病的了解程度、付费方式等。在性别方面，有关研究显示女性比男性发生恐动症的概率高，这可能与女性对疼痛的耐受力较低及疼痛敏感性较强有关；年龄和文化程度也是恐动症的重要影响因素[21-22]。研究者普遍认为，年龄越大，恐动水平越高，且受教育程度越高，恐动症越低[19,23]。然而我国在针对中青年冠心病病人恐动症的研究中得出恐动症的发病率随年龄的增长而增加，但受教育程度越高恐动水平越高[18]。原因是文化程度较高的病人对疾病相关知识的关注度更高，更注重自己的身体变化，且高学历的病人都是有职业的，考虑到工作的问题，对疼痛的恐惧更加敏感；此外，有研究显示家庭收入、对疾病的了解程度、付费方式等因素与恐动症相关。虽然研究结果略有差异，但对恐动症的影响不可忽视，仍需进一步探索。

3.2 社会心理学因素 随着双心医学(phocho-cardiology)的大力发展,人们不仅只关注于疾病本身，而且更加关注病人的心理问题。在冠心病病人中焦虑和抑郁是普遍存在的心理问题。有关冠心病病人的调查中，焦虑、抑郁及焦虑合并抑郁的发病率分别为43.26%，33.49%和26.05%[24]。越来越多的研究证据表明，焦虑是致命和非致命心脏事件的重要危险因素[25-27]。在有关冠心病病人恐动症的影响因素的研究中认为，焦虑是恐动症的危险因素[16]。

抑郁作为冠心病病人的又一大心理特征，与高死亡风险相关[28-30]。对于严重的抑郁症病人，其遵医行为也会大打折扣，如无法参加利于疾病的心脏康复[31]。在有关老年冠心病病人恐动症的心理特征的研究中也指出抑郁对恐动症病人有不利的影响[32]。

3.3 自我感受负担与生活质量 自我感受负担是指被照顾者经常感觉到他们是照顾者的负担。冠心病病人在医疗救护过程中常依赖于家人或朋友的帮助，由于身体、经济和情感等方面的原因，普遍存在拖累他人的心理负担[33]。基于此，有学者对自我感受负担与恐动症的相关性进行了Spearman分析，得出中青年冠心病的恐动症与自我感受负担呈正相关。

生活质量与恐动症呈负相关[18]。研究显示许多冠心病病人担心再次发生心血管事件，因此各方面的能力水平受到限制，无法恢复正常的社会功能，随之而来的心理(焦虑、抑郁)和睡眠障碍等问题都会降低病人的生活质量[34]。有的病人甚至会出现对运动的过度回避(恐动症)，出现工作能力、生活能力、社交水平等生活质量下降的表现。

4 冠心病病人恐动症的研究进展

4.1 国外的研究进展 国外有关恐动症的研究起步较早且涉及多种疾病。Miller等[35]编制了坦帕运动恐惧症量表(Tampa Scale for Kinesiophobia,TSK)，用来评估病人的恐动水平，后该量表被多个国家翻译并应用,如芬兰、瑞士、西班牙、意大利、波兰等。且该量表逐步被运用于腰椎术后，膝关节、髋关节置换术后和下腰部疼痛等疾病的研究中。2012年Bäck[36]在TSK量表的基础上编制了心脏病病人运动恐惧量表(Tampa for Kinesiophobia Heart,TSK-SV Heart)。该量表共17个条目，各个条目均采用Likert 4 级评分，1分代表“非常不同意”、2分代表“不同意”、3分代表 “同意”、4分代表“非常同意”，总分为17～ 68分，其中条目4、条目8、条目12、条目16为反向计分条目，>37分提示有恐动症，得分越高，说明运动恐惧水平越高。恐惧回避信念问卷(Fear Avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ)和恐动症成因分析量表(Kinesiophobia Causes Scale,KCS)在其他文章已有描述[37]。

国外学者对冠心病的人口学特征、疾病种类、合并症等与恐动症的关系进行了详细的描述。有关学者还认为经历急性心血管事件病人的恐动症水平明显高于稳定性冠心病病人的恐动水平。且对经历过急性心血管事件的病人来说，其恐动症水平随时间的流逝而降低(恐动症的概率基线时25.4%，基线后2周19%，基线后2个月21.1%)，尽管如此，还有相当一部分的病人被发现长期存在高度的运动恐惧症[38]。在一项针对急性心肌梗死病人的质性研究中，Bäck等[39]提出一个重要的主题“应对心肌梗死后的运动恐惧——随着时间推移的动态过程”，其中内部过程有：矛盾心理、高度警惕、对进展的不安全感、回避行为。外部过程包括亲属的焦虑、安全感的前提条件、信息、运动型心脏康复计划。根据该主题，作者提出应对心肌梗死后的运动恐惧症的病人需要内部和外部的支持。该主题的提出为急性心肌梗死病人恐动症的干预提供了方向。

4.2 国内的研究进展 我国有关恐动症的研究起步晚且研究对象多为肌肉和骨骼性疾病。2019年我国将心脏病病人运动恐惧量表引入并进行信、效度检验，经检验该量表具有良好的信度和效度，可用于我国心脏病病人运动恐惧水平的评估[40]。我国对冠心病病人恐动症影响因素的研究不够全面，如冠心病的具体类型、合并症的种类、病人是否进行过介入手术及外科手术等都未进行详述。对于急性心血管事件的恐动水平与稳定性冠心病的恐动水平也没有进行比较。

5 展望

随着心血管疾病发病率的逐步攀升，对提高冠心病病人的远期预后及生活质量有着更高的要求。然而，恐动症会影响冠心病病人参加以运动为基础的心脏康复，同时还会给病人带来焦虑、抑郁等不良影响。而这些不良后果除了进一步加重冠心病病人的恐动水平还会影响病人的远期预后及生活质量的提高。

基于此要做到：首先，必须意识到恐动症是存在于冠心病病人中的且影响病人的预后及生活质量的提高。其次，需进一步探究分析冠心病病人恐动症的影响因素。最后，努力寻求改善冠心病病人恐动症的方法，促进冠心病病人的康复。