真空负压引流术联合疗法在慢性创面应用中的护理进展

林育红，李薇娜，张文娇

真空负压引流术(vacuum seal drainage,VSD)作为修复和覆盖创面的一种经典伤口引流技术，其原理是以引流管道与泡沫界面作为架构，使引流物得到充分的吸引，将开放创面变为相对闭合创面，防止创面受到进一步污染与交叉感染。在负压的条件下能增加创面血供，促进肉芽组织生长，已经被大规模用于创面的修复与护理[1]。虽然VSD技术已被临床广泛接受，但随着经济发展，日益增加的工矿、交通事故，使得四肢骨折创面处理越发复杂、困难，而单一VSD技术已无法满足复杂创面的修复与护理工作需要。本研究对VSD联合其他疗法在四肢创面的修复与护理工作进行总结。

1 VSD联合皮片、皮瓣技术在肢体创面修复中的护理

1.1 VSD联合自体植皮技术 自体皮片移植结合VSD技术是治疗外伤性皮肤软组织缺损的重要基础方法。由于VSD的应用改变了传统植皮术的打包固定和换药治疗，且无骨折者植皮后无需辅助外固定，也不需经常换药，减轻了病人换药时疼痛，减少临床护理工作量，还减少了抗菌药物的应用[2]，有效缩短住院时间[3]。刘丽芬等[4-6]主要通过体位护理、心理人文关怀及伤口温热盐水冲洗处理，配合密切观察患肢植皮区受压与血液循环情况等措施，也取得良好的护理临床效果，特别是根据伤口分泌物引流情况及时挑选合适的冲洗液。例如：普通凝血块则采用温热生理盐水冲洗，保持引流管通畅与维持肉芽组织湿润环境；如遇伤口分泌物培养为铜绿假单胞菌，则采用1%冰醋酸间歇冲洗；若为大肠杆菌感染，局部分泌物明显沉积在泡沫支架中应在更换敷料的基础上加用庆大霉素持续创面冲洗；对创面组织血液循环不良者，每500 mL生理盐水加入1 mg维生素B12冲洗创面，以改善局部营养状态。

1.2 VSD联合腹部套装皮瓣修复手部创面 手部软组织缺损是显微外科常见的创伤，而手部无伴骨折脱位的皮肤软组织创面修复也是一线临床医生常需面对的问题。VSD引流结合腹部带蒂皮瓣包裹术式简单、术后便于观察与护理，被广大基层医务人员所接受。但由于采用此术式，患手需较长时间置于腹部，不仅肢体活动受到一定限制，也给病人身心带来一定负担。而为了减少皮瓣蒂部张力，患肢需保持一段较长时间的体位制动，这也增加了护理工作要求。国内一些临床护理团队通过实践表明，通过术前与术后对病人进行心理疏导，及时做好体位调整护理，更能增加病人对治疗的满意度、减轻对疼痛的恐惧，降低病人焦虑不安情绪[7-8]。例如：术后让病人仰卧位和健侧卧位交替更换，防止压疮；应用腹带固定患肢前臂、侧胸壁和腹部术区，相对固定患肢以防止皮瓣移位；将患肢的关节保持在功能位。翻身时使患肢与腹部同步平行移动，保持皮瓣承受无张力和最小张力；3～5 d后病人可抬高床头或缓慢坐起，拆去腹带，适当活动患侧肘关节和肩关节，5 d后可适量下地活动；维护好病房内温度与湿度、绝对禁烟、改善病房居住条件，做好病人心理状态评估与言语疏导等。

1.3 VSD联合穿支皮瓣或游离皮瓣修复足踝创面 由高能量创伤造成的四肢创面，尤其是足踝部创面，其修复与护理均较为棘手，主要是该区域缺少软组织、血供较差，骨折断端常裸露在外界并污染严重，创面极难愈合；其次，传统类型皮瓣外观较为臃肿，术后通过厚重敷料进行换药也不利于护理与观察。VSD结合穿支皮瓣技术能显著改善这种不利情况。马晓燕等[9-10]在VSD联合穿支血管蒂皮瓣治疗足踝创面的护理中发现，通过改良VSD术后护理人员操作规范，结合心理、体位护理的干预，能明显改善此类病人的术后疗效与治疗体验。做好负压[125～450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]维护，观察VSD系统是否通畅，观察引流物(量、气味、颜色与性状)情况及记录VSD持续作用时间；做好术前、术后病人心理护理与疏导；指导病人如何在携带VSD情况下进行功能训练与排便；协助医生在皮瓣蒂部的泡沫敷料处开窗，以便观察皮瓣蒂是否受压迫、皮瓣是否红润充盈。

1.4 VSD联合游离皮瓣移植的护理 由于游离皮瓣需要吻合血管，操作过程较传统带蒂血管皮瓣来得复杂，术后结合VSD引流护理也同时提出较高要求。郑燕等[11-12]在VSD游离血管皮瓣修复肢体缺损护理中提出独特的护理措施。如体位护理，在术后将肢体用特殊的悬吊支架抬高15°～30°。皮瓣专项护理：①术后24 h内每小时观察记录皮瓣血供情况1次，第24小时～第72小时每隔2 h观察记录1次，术后4～7 d每隔4 h观察记录1次。②术后3 d常规进行毛细血管充盈试验和针刺试验，采用多普勒探测器监护皮瓣的微动脉搏动。③若术后 12 h 内引出超过250 mL鲜红色液体，提示有活动性出血的可能，应及时向医生报告与对症处理。④根据伤口积血情况，每日使用生理盐水进行冲洗，保持皮瓣、伤口周围清洁、湿润。⑤根据营养风险筛查评估法(NRS 2002)动态评估，及时做出相应护理方案的更改，同时指导病人进行关节、肌肉有序功能锻炼，以防止关节僵硬与肌肉萎缩。⑥用自制可拆卸海绵块，使皮瓣受压处尽量悬空，并在包扎的皮瓣窗口周围敷料上用记号笔圈出大于皮瓣约 5 cm的范围，护理观察者明确皮瓣位置及皮瓣大小，在协助病人翻身时了解需着重关注的部位与体位，有利于护理交接班及血供观察，减少盲目性。

2 VSD联合外固定架固定术

严重开放性骨折伴有软组织缺损病人(Gustilo Ⅲ度)的治疗中，骨折端临时固定、彻底清创和伤口换药是防止肢体感染、减少二次损伤的关键步骤。VSD结合外固定架固定术已被临床骨科广泛使用于治疗伴有软组织严重损伤的开放性骨折。此联合技术明显减轻了频繁换药给病人增加的痛苦，也降低了医护人员工作量，但也给护理工作的细化提出更高要求。

胡兰平等[13]团队通过使用医-护相结合“三阶段”模式护理，取得良好临床效果。其第一阶段：首次清创外固定架固定结合VSD引流，至创面基本清洁后VSD首次拆除结束，此阶段维持外固定架钉道口清洁与保持VSD密闭通畅为主要护理任务，同时密切观察、预防肢体肿胀；第二阶段：二次手术使用肌瓣或皮瓣覆盖骨外露阶段，此时着重于伤口区域的保温、保湿护理，同时适当降低VSD负压(维持40 kPa)。护理查房时应每次记录皮瓣旋转点是否受压；第三阶段：最后植皮消灭残余创面阶段， 此时护理应注意保持VSD装置固定牢靠无松脱，以防止皮片移动而影响存活，同时适当提高负压阈值(40～60kPa)对皮片进行适当加压。

众多临床护理团队发现，在进行此联合术式早期应该对病人及其家属进行心理护理介入，同时以疼痛控制理论为指导，做好药物控制与言语疏导工作，能降低病人焦虑感，改善病人住院时间体验，为病人配合临床治疗工作提供良好心理基础，同时也提高了病人对治疗的满意度[14-16]。另外，由于外固定架长期制动，也应重视在体位与肢体功能锻炼方面的护理[14,17]，如患肢适当抬高30°，定期予翻身、叩背与肢体按摩，有序指导病人在无痛调节下进行肢体肌肉收缩、关节活动等，能在一定程度上减少治疗期间容易形成的下肢深静脉血栓、肢体失用性萎缩与关节僵硬等并发症。

3 VSD联合皮肤牵张技术

四肢开放性骨折伤口污染严重，软组织坏死界限未完全清晰，感染也有一定潜伏期，同时巨大的创面使软组织与骨的一期修复变得十分困难，如强行缩小创面，可能造成骨筋膜室综合征发生，甚至导致深部组织严重感染。

VSD联合皮肤牵张技术是在负压吸引技术进行改良，切开减张治疗后创面敷贴负压封闭吸引，皮缘用弹性固定物充当缚带进行牵引，在软组织肿胀消退前，较小预防皮缘回缩，而肿胀消退后可进一步通过牵张装置缩小创面，并最终达到消灭创面，从而避免二次皮瓣覆盖手术，减轻病人经济负担与痛苦。比较临床所采用的VSD联合皮肤牵张技术大致有“鞋带技术”“丝线捆绑”“克氏针技术”“皮肤牵张器”等[18-20]。无论何种牵张技术，在进行皮肤牵拉时均可能诱发病人创伤应激反应与疼痛，而持续牵拉可对皮肤进行切割。张杨西贝等[21]提出此术式的护理重点为：①术后牵引器调节压力及调节次数的把握，预防过大的牵张力造成皮肤切割与皮缘坏死；②创面要定期换药，做到有效清理，术后前3 d 必要时多次更换敷料；③饮食指导、加强邻近关节的功能锻炼，预防下肢深静脉血栓形成。张瑞等[22]则提出应加强对老龄与糖尿病病人的皮肤牵张界面的护理，更应注意观察伤口有无感染水肿迹象及血液循环情况，避免过度牵拉引起皮肤坏死和感染。张洁等[23]则采用医护一体化模式护理该类型病人，通过医护联合查房和讨论，制订治疗护理计划，使医护服务更加系统化、规范化，形成“医护合作指导，医患共同参与”的新型关系，让医护患三者关系进一步得到改善，病人满意率得到提升。

4 VSD复合masquelet(诱导膜)/骨搬移技术

创伤性开放性骨缺损与骨感染，通常无法通过一期手术治疗获得良好效果，往往需要分期处理，而VSD联合masquelet/骨搬移技术为此类病人提供良好的治疗手段。但由于此类合并骨缺损、骨感染创面治疗的时间相对较长，而病人生活自理能力相对较差，心理负担也较重，这给护理工作提出更高要求。

有学者根据该类病人护理工作经验后认为：骨感染一般病程迁延，甚至需要多次手术，病人容易产生低落情绪，对治疗丧失信心[24]。护理人员做好心理疏导介入，向病人和家属介绍骨搬移术优势，展示成功病例，增强病人信心与相应心理准备，使病人理解必须按计划实施骨搬移，才能取得最佳效果。该团队认为：骨搬移时神经血管护理与VSD引流系统均要加强看护，做好每日护理。在病人住院期间应向病人及家属演示操作步骤，并指导其试行操作，使其较为熟练掌握支架调整方法，以便其出院后自行操作。

在牵引期间钉眼处针道护理存在一定争议。传统乙醇擦拭消毒被认为存在较高的感染率[25-26]，因而有较多学者选择使用对皮肤刺激性小，且高效安全的碘伏进行消毒护理[27-28]。而莫匹罗星软膏有一定肾毒性，容易被人体吸收，不建议在身体管道处使用[29]。另外有报道“银离子液体敷料”“安尔碘”与“创面修复生物胶”等拥有迅速控制局部感染的疗效[30-32]，但由于临床研究样本量较少，未有充分数据支持大规模使用。

5 VSD联合生长因子技术

创伤性慢性伤口是指伤口持续超过1个月以上仍无愈合倾向的创面[33]。VSD技术能有效增加创面血流量、改善局部微循环、促进肉芽组织生长，但单纯VSD技术不具备生物修复功能，还需配合其他方法加速创面修复[34]。

胡运娇等[35]在VSD联合自体新鲜冰冻血浆(FFP)灌注治疗糖尿病足的护理中，通过在VSD治疗基础上，每负压引流12 h中止1次,将20～40 mL FFP溶液经冲洗管注入创面灌洗，并在灌洗结束后用50 mL的0.9%氯化钠溶液冲洗剩余FFP，发现与对照组相比，能显著加速创面愈合。郑亚萍[36]通过在VSD联合富血小板血浆(PRP)治疗慢性创面中的护理中，应用压疮愈合评估表(PUSH)评分，每次记录病人伤口愈合情况，同时辅以网格面积计算肉芽组织覆盖率，取得良好的临床效果。郑剑爽[37]在自体富血小板凝胶(autologous platelet-rich gel，APG) 结合VSD引流技术治疗慢性创面的护理配合中总结出：①持续保持负压在最佳状态125 mmHg，VSD引流期间应着重观察敷料上有无出现黄绿色、绿脓色、灰暗色分泌物，有无大量新鲜血液被吸出。观察引流管是否被压迫或折叠，管形是否存在。②通过规范化(无流通空气及阳光直射下室温20 ～30 ℃)皮肤温度测定，采用半导体数字式皮肤温度计对患肢足背、外踝、内踝等处进行测定，以间接观察患肢血液循环、维持肢体良好的循环状态。③伤口内使用银离子纱布覆盖，并在治疗的第 3 天拆开纱布，观察溃疡面及窦道内生长情况，用表面喷洒神经表皮生长因子每日1次。通过采用上述护理措施加速创面愈合。

6 VSD联合中成药等技术

中医药是祖国一大瑰宝，其相关验方在促进创面愈合中不容忽视。吴莹等[38]认为慢性创面老年病人，伴有多种内科疾病，体质虚弱,不能耐受全身麻醉或者椎管内麻醉,而局部麻醉镇痛效果差,清理创面时不易彻底。病人与其家属担心手术风险,往往拒绝手术治疗。为解决这一难题，该团队应用外洗中药(解毒洗药方：蒲公英、苦参、黄柏、连翘、金银花、白芷、赤芍、丹皮、生甘草)进行“无创式”清创,联合VSD技术,应用生肌玉红膏或湿润烧伤膏换药，可作为此类病人创面的替代护理方案，规避手术风险,达到治疗目的。邱克琴[39]采用VSD和湿润烧伤膏进行局部创面外敷，也取得较好疗效，并总结出一套相应护理方案：①更换VSD敷料前对压疮伤口进行彻底的清创，一般情况下5～7 d 更换1次VSD敷料。②使用湿润烧伤膏换药前应将残留在创面上的药物及液化物拭去，然后用生理盐水清洁创面，碘伏消毒创面后用湿润烧伤膏涂于压疮创面(厚度薄于1 mm)。

7 小结

VSD作为一种骨科治疗的新技术得到了日益广泛的推广和应用，特别是在治疗慢性创面中起到了举足轻重的作用。而VSD与其他创面修复技术联合使用，有效解决了复杂慢性伤口的治疗与护理难题。采用VSD联合技术时，护理上做出相应策略调整。尤其是术前对病人及家属进行良好的沟通和做好心理疏导是保证治疗成功的前提条件；对VSD引流装置使用，引流物性质和异常情况的观察、及时处理等护理措施是保障临床疗效的有效手段；指导病人进行有序肢体功能恢复是护理的重要任务与基本内容。临床护理人员须不断提高日益变化的创面修复与护理技术的认识，提高自身业务水平，才能更好地服务于病人，回馈社会。