重症胰腺炎病人肠内营养耐受性管理的研究进展

陈佳萍

重症胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)起病急，病情凶险，病死率较高，为外科常见的重症急腹症。病人常处于高代谢状态，体内大量脂肪、蛋白质分解，同时异常糖异生增加，导致病人处于负氮平衡，因而病人营养状态差。肠内营养(enteral nutrition,EN)已成为国内外治疗SAP的重要措施之一。2019中国胰腺炎诊治指南[1]推荐，SAP病人在胃肠动力耐受的情况下尽早(入院后24～72 h)施行EN。而在2019WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis[2]中也建议，SAP病人应积极予肠内营养以防止肠道衰竭和感染等并发症，即使对不完全耐受肠内营养的病人也应尽量避免全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)，早期尝试部分肠内营养结合肠外营养的给食方式能在满足热量和蛋白质的需求下，不增加感染率和病死率。但是，国内外多项研究显示，实际临床工作中，SAP早期肠内营养的实施程度却不尽如人意，而其中阻碍肠内营养实施的最大因素是病人对喂养不耐受，危重症病人实施肠内营养期间因喂养不耐受而被迫中断的比例为30.5%～75%[3-5]。因此，进行科学系统的肠内营养流程化管理，能有效减少喂养不耐受现象，可以使病人顺利达到目标喂养量，从而改变临床结局。本文将从喂养不耐受定义、影响SAP病人肠内营养不耐受性的因素和根据已知因素讨论肠道营养实施过程中的流程化管理3方面展开论述。

1 喂养不耐受(feeding intolerance，FI)的标准

SAP病人对FI的表现形式充满变化，一段时间内临床上并没有科学而统一的标准定义FI。欧洲危重症学会腹部问题工作组的工作人员通过观察、比较和分析最近几十年SAP病人FI的表现和病人预后的关系，逐步总结了FI的国际标准。①胃肠道反应：恶心呕吐或反流、腹痛腹胀、腹泻、胃肠道出血、便秘、肠鸣音减弱或消失、24 h胃残留量>500 mL。②肠内营养开始后72 h无法达到20 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.2 J)的能量供给。③各种临床原因导致肠内营养的终止[6]。

2 影响SAP病人肠内营养不耐受性的因素

FI标准的提出有利于广大科研工作者研究影响SAP病人肠内营养不耐受性的因素。其中被大家广泛认可的影响营养不耐受性的因素包括急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)、病人腹内压、病人中心静脉压、饮食中是否添加膳食纤维及其他影响因素。

2.1 急性生理与慢性健康评分 目前国际上广泛应用于评估SAP的评分方法有APACHE Ⅱ。APACHEⅡ由急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分组成。三者分值相加为最终得分，评分越高提示疾病越严重。APACHEⅡ的分值越高提示病情越重，病人处于强烈应激状态下，此时机体会释放内源性介质，同时神经内分泌系统也发生变化，使得小肠黏膜萎缩，肠黏膜发生缺血坏死、水肿，小肠蠕动也随之受到抑制，肠功能受阻，引发肠内营养的不耐受。陈亭等[3，7]研究证实APACHEⅡ≥20分是病人发生FI的独立危险因素，当病人APACHEⅡ≥20分时，FI发生率显著提高。护士在肠内营养实施过程中需要对APACHEⅡ≥20分的病人提高警惕，密切关注FI的相关症状。

2.2 腹内压 SAP病人因为胰腺广泛肿胀、坏死，胰周组织释放大量炎性因子，炎症反应导致毛细血管通透性增加，腹腔大量渗出，腹腔积液增多使得肠壁水肿和功能障碍，引起肠道积气，腹内压(intra-abdominal pressure，IAP)升高。国外也有报告SAP病人发生IAP升高不仅与疾病本身还与医源性的大量液体复苏有关[8]。IAP升高会导致胃肠道血流灌注下降，胃黏膜出血、肠道功能下降，出现肠道功能紊乱，甚至出现急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury,AGI),AGI分为4级，若在AGI 3级或4级进行肠内营养，易引发FI。研究显示59%～78%SAP病人存在腹腔高压(intra-abdominal hypertension，IAH)[9]。国内外大量研究证明IAP的水平与肠内营养耐受性密切相关。Sun等[5]研究报告SAP病人IAP>15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)比IAP<15 mmHg时发生FI概率要高。Bejarano等[10]研究也证实IAP、APACHEⅡ对病人FI发生有预测价值。Murcia-sez等[11]研究显示重症病人IAP≥20 mmHg时FI的发生率可增加2.7倍。国内邓宝群等[12]研究证实SAP病人早期肠内营养(EEN)前基线水平≥13 mmHg、前3 d平均IAP≥15 mmHg对肠内营养发生FI有预测价值；陈亭等[3]对IAP的研究结果也与Sun等[5]基本一致。有学者利用ROC曲线评价SAP病人IAP对肠内营养耐受性，得出结论为EN前基线IAP水平可作为EN病人发生FI的筛查指标之一[13]。

2.3 中心静脉压 中心静脉压(central venous preassure,CVP)是指上下腔静脉血液进入右心房时产生的压力，反映右心房压，是临床观察血流动力学的主要指标之一。SAP病人发病后72 h内是液体复苏的“黄金时期”，早期、及时、合理的液体复苏是SAP病人治疗的关键环节。但由于临床常存在一些补液不规范、液体复苏终点仍无有效标准等问题[14]，病人常存在补液过量的情况。补液过量会使CVP升高，研究显示CVP对1～4级AGI均具有诊断价值[15]。CVP>13.5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；时对AGI 3级、AGI 4级具有诊断意义，而病人AGI 3级以上病人可能会出现大量胃潴留、肠道麻痹、肠管扩张等情况，SAP病人若AGI 3级以上实施EN易发生FI。研究显示CVP>12 cmH2O是SAP病人肠内营养时发生FI的独立危险因素[5]。但临床监测CVP影响因素颇多：体位、零点位置、腹内压、机械通气等，以上研究样本量局限，需更多中心大样本的研究支持。

2.4 添加膳食纤维 随着营养学和相关科学的深入发展，膳食纤维(dietary fiber,DF)已被认定为第七类营养素，它是一种既不能被胃肠道吸收，也不产生能量的多糖。具有调节血糖水平、预防便秘、保护肠黏膜屏障、改善食物消化过程、提高免疫力的功能[16]。DF分为可溶性DF(soluble DF,SDF)和不溶性DF(insoluble DF,IDF)[17],SDF在结肠发酵可产生二氧化碳(CO2)和氢气(H2)等气体可刺激肠黏膜产生肠蠕动，产生的丁酸、乙酸等短链脂肪酸可刺激肠神经系统、肠道平滑肌，促进肠蠕动[18]。国外也有研究报告DF具有双向调节肠道的能力，对于腹泻及便秘均有作用[19-20]，因此SAP病人进行EN时选择具有DF的肠内营养制剂有助于预防FI的发生。

2.5 影响SAP病人肠内营养不耐受的其他因素 肠内营养开始时间>48 h、血清白蛋白>25 g/L、使用血管活性药物、使用镇静药物、血液透析、进行机械通气均为SAP病人肠内喂养不耐受的相关因素。部分研究表示年龄对于SAP病人发生FI无影响[5]，但王富艳等[21]研究显示年龄≥70岁是SAP病人EN时发生FI的独立危险因素。

3 SAP病人肠道营养实施过程中的流程化管理

通过对上述影响SAP病人的营养不耐受性的因素进行总结，我们可针对不同的因素采取适当的临床策略，并将多种策略整理成EN实施过程中的流程化管理标准。

3.1 营养筛查与评定 由于个体差异，即使是同种疾病病人也存在不同程度的营养风险。2016年国外指南推荐使用营养风险筛查2002(NRS 2002)和危重症营养风险(NUTRIC)评分对住院危重症病人进行营养风险筛查[22](其中NRS≥5分、NUTRIC≥5分为高风险病人)。对于存在营养风险的病人采用营养评估工具进行营养评定。主观全面营养评定法(SGA)是目前使用时间最长、范围最广的营养评估工具。国外学者研究发现运用SGA对重症病人进行营养评定具有较高准确性[23]。此工具在国内相关研究较少。建议国内学者对SGA充分研究，研制适合我国的营养评估工具。近年来国内学者在NRS 2002进行营养筛查的基础上，使用雷达图对SAP病人肠内营养支持进行评定，结论显示：使用雷达图形成的EN评估单可提高病人营养达标率，改善营养状况[24]。

3.2 肠内营养开通时机 关于SAP病人早期肠内营养开通时机仍有争议。国外一项Meta分析指出入院后48 h行EN可减少相关并发症发生[25]。另外一组随机对照试验指出入院后超早期肠内营养(入院后24 h内)较入院后24～72 h行EN可降低病人病死率[26]。许守明等[27-28]研究证实EEN(入院后24～72 h内)可以明显降低SAP病人IAP发生率，改善病人营养状况，增加免疫功能。据2019中国胰腺炎诊治指南[1]推荐,SAP病人在胃肠动力耐受的情况下应尽早实行EN(入院后24～72 h)。EEN可刺激肠蠕动，维持肠道功能，预防并发症发生。血流动力学减弱或不稳定病人在病人完全复苏和(或)稳定前暂停EN，根据疾病病程阶段和并发症特点谨慎选择启动/重新启动时机[29-31]。多巴酚丁胺、米力农、多巴胺小于等于5 μg/(kg·min)时可以15 mL/h对短肽类制剂开始，6 h复评。去甲肾上腺素、多巴胺>5 μg/(kg·min)时暂停EN[32]。

3.3 营养途径选择 大量研究证实传统认为的食物经胃十二指肠摄入刺激胰腺分泌导致SAP加重的观点还有待商榷[33-35]。2016年美国危重病人协会和肠外肠内营养协会联合颁布的《危重病人营养支持治疗评估实施指南》指出SAP病人既可经胃也可经空肠营养。胃管相较鼻肠管置入更加方便，也更具经济性。但Alhazzni等[36]的一项Meta分析表明经胃管营养对比鼻肠管营养更易发生肺部感染和呼吸机相关性肺炎。国内邱凯等[37]研究证实经鼻空肠营养比经鼻胃管营养在病死率、感染率、局部并发症、脏器功能障碍发生率更低，但差异无统计学意义。王晶等[38]研究表明经鼻肠管较经鼻胃管行EN临床疗效更佳。此外，胆源性胰腺炎在病灶去除前经胃管进行EN可能会使胆囊及胆管收缩，加重胆总管下端梗阻，诱发或加重胰腺炎或胆管炎。部分国外学者的研究却与之背道而驰，鼻肠管营养也存在一定缺陷，并且在并发症等预后方面并无优势，空肠营养会降低病人咽反射而发生误吸，以及管腔较细易发生堵管，放置技术要求高，部分基层医院缺乏放置条件，缺乏介入放射科医生及时的介入也会使EN错失最佳时机[39-40]。基于我国国情，胆源性胰腺炎仍占据胰腺炎发病的首位，综合国内外研究，我 国最新指南建议SAP病人EN以鼻空肠营养为主，采用经泵连续输注的方式进行EN，在病情好转时尽早经口进食。国内现在高脂血症等其他原因引发的SAP有上升趋势，临床上医生可根据病人具体情况选择营养途径。

3.4 营养制剂类型选择 SAP病人常用的EN制剂分为短肽型和整蛋白型两种。研究显示短肽型EN病人以腹泻为主要并发症，整蛋白型营养病人以腹胀为主。短肽型肠内营养剂对早期修复幽门后喂养病人肠屏障功能具有良好的作用，使病人在EN初始阶段有更好的胃肠道适应性[41]。短肽型营养制剂渗透压高于整蛋白型营养制剂，所以更容易引发腹泻，但在EN初期短肽的利用不依赖于消化酶的参与，更适合SAP早期使用。此外因为肠黏膜上皮细胞结构和功能发育可优先使用短肽作为能源底物，所以病人使用短肽型营养液可促进肠黏膜组织发育，起到保护肠黏膜完整性的作用。整蛋白型营养制富含蛋白质和多糖成分，这两种物质在肠道内消化后被细菌分解产气，所以更容易引起腹胀。但整蛋白型制剂中的DF可起到促进肠道黏膜功能恢复的作用，因此两种制剂的远期影响尚待更多研究进一步论证。

3.5 为提高耐受度的“五度” 另有研究从EN温度、速度、浓度、坡度四方面来探讨降低FI的发生[42-44]。上述研究发现肠内营养液温度在36.9～37.9 ℃时可减少病人出现腹泻、腹痛等情况。EN开始速度一般建议为25～50 mL/h，12～24 h增加25 mL/h，最大速度不超过125 mL/h。实施EN前1 d可输注非EN制剂(温开水、生理盐水、10%葡萄糖水等)减少腹泻发生率。EN期间若病情允许，床头应抬高30°～45°。成品营养液应在开瓶后24 h内输注结束，现配匀浆膳在开瓶后8 h输注结束，做到现配现用，避免污染。另外对于肠内营养泵及营养管路冲洗器需保持清洁度。

3.6 科学系统的耐受性评估方法 尽管早期EN应用于SAP已成共识，但传统观念中，医护人员在病人实施EN过程中发生FI后往往就暂停或终止EN，导致医源性的营养不足。国外学者指出EN流程化管理的重要性，以及护士在EN流程中的作用，有效的EN耐受性评估及系统性干预措施对临床指导护士为SAP病人进行营养支持具有重要作用[45-46]。王婷[47]研制了“重症病人肠内营养喂养不耐受风险评估量表”为临床重症病人实施EN时提供了实用工具。许磊[48]对“重症病人肠内营养喂养不耐受风险评估量表”进行了信度、效度、临床可行性评价，证实了“重症病人肠内营养喂养不耐受风险评估量表”具有较高信效度和临床满意度。叶向红等[32]通过自制的EN耐受性评估与管理工具对SAP病人进行EN的评估管理，通过对呕吐、腹胀/腹内压、腹泻、胃潴留、药物禁忌证、误吸方面进行分级，并提供相应措施。宫雪梅等[49]在此基础上构建了重症病人早期肠内营养耐受性分级与护理措施工具，为临床肠内营养工作提供了更细化的指导。临床护士可通过“重症病人肠内营养喂养不耐受风险评估量表”进行FI高危人群筛查，尽早实施相应的护理措施，也为临床护士在实施EN期间提供监测方向。在病人出现FI时，根据具体不耐受分级，采取相应措施，必要时遵医嘱使用促胃动力的药物。也可使用芒硝、针灸、大承气汤等中医疗法。

4 讨论

SAP是特定诱因下多种机制协同或先后作用的复杂病理生理过程，处理不当极易发展成MODS。EN对于SAP病人预后产生的正向作用已得到广泛认同。但由于疾病本身及其他因素的影响，使得EN实施过程受阻，这是一个复杂且需动态考虑多方面因素的问题，国外一项回顾性研究指出有病人在鼻胃管管饲出现不耐受后转换为鼻空肠鼻饲后取得成功[50]。AGI在SAP病人中极为常见，而胃肠道功能受损病人缓慢EN可能更为合适，这提醒临床工作者在实施EN前评估胃肠道功能的重要性。从现有的研究成果入手，开展流程化的EN管理对EN的顺利实施也有一定效果。虽然在EN实施过程中对EN开展时机、途径、制剂选择上国内外学者尚未达成一致意见，且科学系统的EN评估方法也有待多中心更大样本的论证整合。望今后有更多符合循证医学要求的临床研究，以完善SAP病人EN的流程化管理。