急性呼吸窘迫综合征病人俯卧位通气应用及护理研究进展

陈 城，范 颖，袁秀群，王 芳

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指病人原心肺功能正常，后在如严重创伤、烧伤、休克、感染、大手术等过程中出现以肺泡毛细血管膜损伤，肺内微血栓形成，并以肺水肿和肺不张为病理特征，临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症的一种临床综合征，死亡率高达40%～46%[1]。

俯卧位通气技术的核心正是纠正顽固性低氧，改善氧合指标[2]。

1 ARDS病人俯卧位通气机制

对于ARDS病人，机械通气是目前主要治疗手段。其中，机械通气策略主要包括肺保护通气策略、肺开放策略和辅助治疗。辅助治疗技术中目前临床广泛推广的就是俯卧位通气技术。首次提出该技术的是1974年Bryan[3]描述使用。

作为肺保护性策略的重要手段，俯卧位通气有效缩短机械通气时间，显著降低ARDS 病人的死亡率。仰卧位时重力作用下背侧肺血流灌注过度而通气不足，胸侧肺泡过度通气而血流灌注不足，俯卧位时，可使得肺内分流降低21%～50%，死腔通气降低20%～47%[4]，改善通气血流比值。体位作用下可以减轻腹部器官对于肺部的压力，减少呼吸做功，有利于体位引流，提升病人胸腔的顺应情况，改善氧合。降低单纯性肺复张时维持非开放所需的肺部开放压，预防肺部损伤。

2 俯卧位通气操作要点

俯卧位通气的操作是一项专业的需要医护密切配合的治疗技术，Dirkes等[5]认为，只有经过专业训练的护士在规范化的操作流程指引下，才能确保俯卧位通气的安全、有效实施。操作前有效的沟通可以做到事半功倍，应与意识清醒的病人及家属沟通操作的意义、配合方法、风险，取得理解与配合。给予病人合理镇静、镇痛可以减少病人人机对抗，张晓春[6]指出俯卧位期间需要反复评估病人镇静、镇痛深度，并根据需要调整镇静药物剂量。需要妥善处理好病人身上的各类导管，可选择性夹闭胸腹腔引流管等管路，防止管路受压、滑脱和移位。陈国英等[7]指出俯卧位通气前30 min应停止胃肠营养，防止呕吐误吸。操作时准备好减压敷料、软枕、“C”型凝胶垫、翻身移位滑动布、电极片、负压吸引装置、抢救药品、呼吸囊、气管插管箱等物品，在病人乳房、胸部、面部、膝盖、肩部等位置贴上减压敷料，预防俯卧位过程中的压力性损伤发生[8]。Offner等[9-10]研究显示，不愿意开展俯卧位通气与对操作复杂性的误解及对风险性评估不当有关。因此，在规范流程的指引下合理的操作配合有助于降低操作的复杂性。实施俯卧位通气后需定期观察，注意观察受压部位及皮肤情况，注意是否有角膜眼球损伤、眼眶周围水肿等。程琳[11]研究显示，头部垫高15°～30°有助于减轻颜面部的水肿。

3 俯卧位通气的“最佳点”

3.1 最佳时长点 2017年，美国胸科协会(The American Thoracic Society，ATS)/欧洲重症医学会(European Society for Critical Care Medicine，ESICM)/美国重症医学会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)发布成人ARDS病人的机械通气指南推荐[12]，严重的ARDS病人俯卧位通气时间应延长至每天12 h以上。雷光锋等[13]的Meta分析结果显示，只有当俯卧位时间每天>12 h时，病人30 d病死率才与仰卧位有统计学意义。

3.2 最佳体位变更时间点 俯卧位通气过程中多久变换一次体位一直存在争议，由于肺内源性ARDS和肺外源性ARDS的病理生理机制不同，所以时间间隔也不一样。俯卧位通气对肺外源性ARDS病人氧合虽然改善迅速，但是维持的时间比较短，需要频繁地更换体位，对肺内源性ARDS病人治疗的时间需要比较长，因此不同俯卧位通气时间对不同病人的治疗效果也不同。于佳[14]研究表明，2 h的俯卧位通气治疗对肺外源性ARDS病人效果显著，而肺内源性 ARDS病人采用4 h的俯卧位通气治疗效果更佳。

3.3 最佳呼气末正压(PEEP) 小潮气量通气基础上的肺开放策略是目前临床上普遍提倡的，可以促使塌陷肺泡扩张，但复张后选取何种水平PEEP维持肺开放仍是 ARDS 研究领域的重难点。单世民等[15]通过对ARDS病人在PPV时使用不同PEEP水平观察肺复张效果分析，得知ARDS 病人俯卧位通气联合PEEP水平越大，氧合状况改善越明显，但血流动力学波动也会随之增大，维持PEEP 15 cmH2O可有效保证肺复张效果，减少对血流动力学的影响。

3.4 最佳镇静点 镇静过浅使病人不能耐受治疗，并处于焦虑和恐惧中，镇静过深又会延长机械通气时间，增加并发症概率。李尊柱等[16]表示俯卧位通气给予病人镇静、镇痛时，使病人Richmond躁动-镇静量表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)评分处于-4～-3分(镇静状态)比较合理。

4 俯卧位通气的禁忌证与并发症

俯卧位通气由于其本身操作的特殊性、技术性要求，存在一定的禁忌证，并非所有的ARDS病人均适合俯卧位通气。俯卧位通气的禁忌证[6]主要包括骨盆骨折、急性出血等。但是适应证与禁忌证都是相对而言，临床上往往需要根据病人的实际病情综合考虑。Tracy等[17]报告了2例特殊病人成功实施俯卧位通气。在病人有脊柱损伤的情况下只要保持牵引状态，仍可以将病人的体位翻转成俯卧位。ARDS俯卧位通气的病人在护理上比仰卧位更加困难，常出现的并发症[18]主要有非计划性拔管、压力性损伤、误吸等。有研究报告，因俯卧位导致CVC导管意外滑脱致使病人发生心搏骤停[19]。翻身前充分复苏及准备必要的血管活性药物，可避免翻转后血流动力学不稳定[20]。

5 集束化护理策略

集束化护理干预是病人在难以避免的风险下进行治疗时由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合。其目的在于为病人提供尽量优化的医疗服务，增加疗效，改善预后。周建珍等[21]研究表明，采用集束化护理干预策略能有效预防、减少ARDS病人俯卧位通气病人并发症的发生。

5.1 机械通气护理 俯卧位前后给予充分吸引气道、口腔内的痰液、分泌物，防止急性呼吸窘迫综合征病人大量唾液流出，影响导管固定的效果，邝静等[22-23]的经研究均证实此举的重要性。也可在俯卧位时合理气道湿化结合雾化并叩背，使痰液松动，促使气体分布均匀，加强气体交换[24]。同时要确认气管置管在位并固定妥当，防止气管导管扭曲、气管导管张力过大或气管内痰液的渗出。根据病人肺部CT、血气分析结果等病情实际，选用合适的呼吸机参数，采用压力控制通气时，病人的潮气量在俯卧位时会降低，潮气量的降低可造成病人的每分钟通气量下降和血二氧化碳(CO2)水平升高，为保持潮气量的恒定，可把压力支持水平提高或将通气方式改为定容通气，但应注意重新设置气道压力报警上限[25]，并酌情予以纯氧吸入。准确记录呼吸机参数，及时处理报警。

5.2 管路护理 选择合适的人工气道固定方法至关重要。由于俯卧位时，口腔分泌物容易直接流出，容易导致3M胶布固定[26]的松脱，目前临床使用气管插管固定器较多，但是固定器较硬，本身也是医疗器械相关压力性损伤的诱发因素，导致颜面部压力性损伤的发生率较俯卧位高[27]。张文静[28]插管固定器能有效地固定气管插管，且不会受病人各种体液的影响，但临床上易发生口腔黏膜的压力性损伤;谢湘梅等[29]则使用改良式3M胶带固定法不仅能精确固定导管，有效降低移位和脱出，还能降低黏膜压力性损伤发生率，提高舒适度。推荐使用美皮康作为减压敷料，配合3M胶带固定，外加棉绳固定。避免管路弯曲、受压。翻身前可根据病情选择暂时性夹闭管路，等俯卧位后重新打开，尤其是导尿管要夹闭防止翻转过程中的尿液逆流。建议引流管事先给予倾倒和(或)夹闭。根据翻身的方向，将所有的管道置于床的对侧(翻转一侧)[30]。深静脉置管、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)、静脉输液港(PORT)等管路，通常多路输液同时进行，要避免三通等正压输液接头受压在皮肤下，可通过连接管暂时将接头延伸至旁侧，但需要防止非计划性拔管。方丽等[31]研究设计的嵌插式约束手套，不仅不影响护士对病人末梢循环的观察，还显著降低了病人非计划性拔管发生率。

5.3 皮肤护理 俯卧位通气会增加病人发生压力性损伤发生率，Guerin等[32]随机对照试验(RCT)研究发现，压力性损伤的发生率较仰卧位更高，有研究显示病人发生率为42.7%[33]。压力性损伤的发生主要受4种因素影响，分别是压力、剪切力、摩擦力及潮湿，而压力是压力性损伤发生最重要的因素，并与受压时间密切相关。张磊[34]提出当压力超过毛细血管平均压4.27 kPa时皮肤及皮下局部骨质即可发生缺血缺氧性组织坏死，一旦压力持续2 h超过9.3 kPa则可引起不可逆的组织细胞改变。研究认为组织受损与压力高低和受压时间有密切联系，卧位持续时间越长，局部受压迫组织处于低灌注或缺血时间越长，病人发生压力性损伤机会越大。ARDS俯卧位通气6 h，I期压力性损伤发生率高于仰卧位通气40%[35]。但韩惠芳等[36]研究发现，ARDS机械通气病人俯卧位时，延迟翻身时间，病人均能耐受， 但是这不应该是护理人员减少翻身次数的循证依据。

5.3.1 稳定血糖与营养指标 郭阿茜[37]认为诱发俯卧位通气病人压疮发生的因素包括高血糖、低血红蛋白水平、低血压和营养不良等。2014年版国际《压疮预防和治疗:临床实践指南》解读[38]指出，营养不良是压力性损伤发生的危险因素。李小华等[39]研究表明，血糖控制不良组压疮发生率(13.1%)高于血糖控制良好组(7.4%)，其原因与高血糖引发免疫功能下降、微血管病变有关，以及高糖环境利于细菌的生长繁殖有关。张永根等[40]研究指出，目标血糖6.1～8.1 mmol/L时可显著改善ICU危重症应激性高血糖病人的预后，降低死亡率。但基于病人的感染程度、营养状况等个体差异性因素，临床血糖控制的范围也存在个体化差异。对于危重症病人，一般综合考虑病人随机血糖控制在10 mmol/L比较理想。

为了预防误吸，临床通常在病人俯卧位通气前30 min开始暂停胃肠营养输注，而有学者报告，病人胃残余量的大小与体位变换无关，因此体位变换不会影响病人肠内营养的实施[41]。但是，在仰卧位和俯卧位的两组对照研究中发现，长时间使用镇静药可以导致胃残余量增加。所以使用较大剂量的镇静药时可能会导致胃残余量增加，需增加监测的频率，及时调整肠内营养的速度即可。

5.3.2 使用减压物品，预防压疮的发生 翻身前检查和清洗病人脸、胸、腹部的皮肤;在骨突部位，如脸、耳郭、胸部、髋部、膝部用泡沫减压敷贴保护。俯卧位通气时，病人面部容易受压、水肿，建议垫软枕、贴减压敷贴或使用眼科视网膜脱离手术后专用的网脱枕用于头部的支撑，头部垫高角度为15°～30°，偏向一侧，这样有利于减轻面部受压和水肿、观察病人面色。Reddy等[42]建议，凝胶床垫能够使病人体重均匀得以分布，不宜被完全压缩，富有弹性，高风险病人可以使用空气床垫和凝胶床来预防压力性损伤的发生，但对于卧位时间过长的病人，单纯运用减压垫不能完全达到预防Ⅰ度、Ⅱ度压力性损伤的发生[43]，器具的使用只是暂时性缓冲压力，减轻摩擦力。选择将双手伸进病人的头部、肩胛部、腰骶部小幅度托起5 min左右，形成局部架空，使受压局部悬空，称之为“架桥法”[44]。但此法增加护士工作量和时间，依从性不高。

5.3.3 合理镇静肌松，加强巡视 镇痛镇静已成为影响和决定重症ARDS病人预后的重要因素[45]，但由于药物的作用，病人处于被动状态，全身肌肉放松，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失，容易形成压力性损伤[46]。王义宁等[47]研究指出，右美托咪定联合芬太尼镇静(Ramsay评分4～5分)为最佳镇静状态。加强观察巡视，减少低血压、低血氧饱和度的持续时间，避免灌注不足引起的压力性损伤。另外，潮湿是引起压力性损伤的另一重要原因，胡爱玲等[48]研究指出，潮湿的皮肤比干燥皮肤发生压力性损伤的概率高出5倍。

5.3.4 使用合理的评估量表 目前临床上对于俯卧位通气的压力性损伤评估尚无统一评估量表。临床上目前主要使用Braden评估表[49]和Norton评估量表[50]。沈岚[51]研究表明，Braden评估表、Norton评估表对压疮有着较高的预测效果，且Braden评估表评估操作简单、直观。两种评估量表都存在优势与不足，基于评估表的项目而言，可能老年糖尿病病人更适用Norton量表，消化科、神经科疾病病人更适用Braden评估表。

5.3.5 加强护理人员的专业培训 护理人员对压力性损伤护理方法的认知，对压力性损伤护理知识和技能的掌握将直接影响压疮护理的质量[52]。通过循环小讲座的形式对科室护士进行全员培训，并定期进行考核，要求培训内容知晓率100%，并让有护理经验的护士组织护理查房，进行全科分享。

6 我国俯卧位通气技术应用面临的挑战

6.1 并发症的挑战 俯卧位通气因其具有操作简便、无创、无需特殊设备、经济等优点在临床上应用越来越广。但是俯卧位通气所引起的一系列并发症问题，尤其是压力性损伤的发生率较高，可能会因此增加病人的住院天数、降低生活质量，延缓康复速度，严重者还会诱发医患纠纷问题[37]。

6.2 护理层面专业研究的欠缺 目前对于俯卧位通气研究的组织者大多数为临床医生，以研究俯卧位通气的临床疗效为重点，而对俯卧位通气护理方面的研究还比较欠缺。尤其是在并发症的预防、护理上，以俯卧位压力性损伤的预防护理为例，目前的临床护理还是基于仰卧位压疮的经验式护理，尚无针对俯卧位通气病人的压疮预防规范。

6.3 规范化流程、专科化护理人才的缺乏 俯卧位通气技术需要有经验的护理人员、医生、麻醉师或呼吸治疗师的通力合作才能确保安全有效地完成。但是在具体的操作流程上，都是基于各自的临床实践与经验总结，没有一个统一的、优化的、规范的俯卧位通气工作流程，护理人员也是基于不同层次的护理经验，没有统一的专业、系统、全面的培训。一个专业的合作团队在一套规范的流程指引下进行操作，才能让该技术安全、有效、最佳化实践。这也是我们需要思考、改进的方向。

7 小结

临床实践表明，ARDS病人接受俯卧位机械通气治疗，能够有效改善病人的呼吸功能，临床应用价值较高。俯卧位通气技术由于成本低、疗效明显的优势将会越来越得到广泛关注和临床认可，尤其是目前已研究的重症ARDS病人，在改善其通气及预后方面效果显著。但是在临床实践操作上对我们医护人员都是巨大的挑战。

因此，需要更加优化的操作流程指引、更专业的操作团队，才能最大程度规避操作风险，掌握操作并发症，做到预见性护理，力求更好、更全面、更安全地发挥好俯卧位通气的技术优势，提高病人机械通气的治疗效果。