静默疗法对经皮冠状动脉介入治疗老年患者急性应激障碍的干预效果

王银凤 黄红艳 李恭驰 周云华

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)是治疗冠心病的首选方法。据统计，我国每年实施PCI手术患者已超过50万例，成功率高达97%[1]。随着PCI在临床的广泛应用，该手术围术期护理也逐渐受到重视。虽然PCI为微创手术，但是仍属于侵入性操作，在局部麻醉清醒状态下手术，手术时长约为1 h，对患者而言，属于重大负性生活事件[2]。老年患者对PCI认知不足，受疾病威胁以及经济负担等众多等因素的影响，易产生紧张、恐惧、悲观等不良情绪，导致急性应激障碍(acute stress disorder,ASD)[3]。调查显示，急性心肌梗死患者急性应激障碍发生率为30.8%，其中女性、老年患者的急性应激反应总分评分最高[4]。静默疗法是指将意识或注意力集中于一个物体、声音、感受或意念，在治疗师指导下进行的一种身心放松训练。目前静默疗法在缓解围术期患者生理应激反应[5]、改善癌症化疗患者睡眠质量[6]等领域取得了良好效果，但是其是否适用于老年PCI患者围术期护理仍需要验证。为此，本研究将静默疗法中的东方静默法(又称三线放松法)应用于老年冠心病PCI患者，观察对患者急性心理应激障碍的影响，旨在为丰富PCI围术期护理干预内容提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年12月我院接受PCI的老年冠心病患者120例，患者随机分为试验组和对照组，每组60例。试验组3例中途主动要求退出，2例因病情变化退出，对照组2例转院失访，最终试验组55例，对照组58例。试验组中，男36例，女19例；年龄60～72岁，平均年龄(65.76±6.46)岁；文化程度：小学及以下13例，初中18例，高中或中专16例，大专及以上8例；心功能分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级31例，Ⅲ级7例；合并高血压23例，糖尿病18例，肾功能不全10例，慢性支气管炎4例；家庭月收入<1 000元3例，1 000～3 000元28例，>3 000元24例。对照组中，男35例，女23例；年龄60～69岁，平均年龄(64.66±4.15)岁；文化程度：小学及以下19例，初中18例，高中或中专15例，大专及以上6例；心功能分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级30例，Ⅲ级5例；合并高血压30例，糖尿病15例，肾功能不全8例，其他5例；家庭月收入<1 000元1例，1 000～3 000元35例，>3 000元22例。2组年龄、性别比、文化程度、心功能分级、合并症、经济收入等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①首次确诊为冠心病；②年龄≥60岁；③首次接受PCI治疗和正规心理干预；④意识清晰，有基本语言表达能力和理解能力；⑤入组时被告知本研究方案，签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①意识障碍、智力障碍或有精神病史；②合并严重脑血管病；③近1个月内服用精神类药物者；④酗酒者或药物依赖者；⑤严重心力衰竭、心律失常者。

1.2.3 退出标准：①患者自愿退出；②干预期间因病情变化、死亡或转院等原因主动或被动退出；③未坚持4周的连续干预。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组：给予冠心病常规护理，主要内容：入院当天由责任护士向患者进行疾病宣教，住院期间密切观察患者病情变化，同时给予用药指导、饮食干预、心理支持等常规护理；术前1～2 d，协助患者完善各项检查，告知患者手术配合要点和注意事项等；术后进行常规康复训练指导；患者出院前完善个人信息和随访信息，告知其4周后到医院复诊。

1.3.2 试验组：在常规护理基础上实施为期4周的静默疗法。

1.3.2.1 成立研究小组和制定方案:抽调1名心内科医生、1名护士长、2名心内科护士、1名导管室护士、1名康复科医生、1名心理康复科医生，组成研究小组。通过检索数据库，收集整理国内外静默疗法的研究成果，并结合本研究实际情况，制定本次研究方案初稿。经2轮专家论证和小组讨论，对初稿进行修订、整理。正式试验前，选择10名PCI患者进行预实验，收集意见。根据专家论证和患者反馈意见，对修订的初稿进行精细化调整。调整内容：①为避免外界干扰，避开查房、输液、检查等操作密集时段，将静默疗法训练时间由原方案的上午调整至下午(13∶00～14∶00)，训练时间由原先制定的30 min调整为15～20 min；②将训练体位由坐姿改为平卧位；③首次干预时，先用5～10 min时间与患者交谈，以增强患者的信任感。

1.3.2.2 干预内容和实施:①时间和地点：本研究连续干预4周，每天在同一时段进行(13∶00～14∶00)，1次/d，15～20 min/次。尽可能为患者提供安静、温馨的训练环境。②干预内容：患者入组时，让其实名加入研究小组建立的静默训练微信群。取得患者信任后，向患者介绍静默疗法的原理及操作。用统一指导语向患者介绍“三线放松法”实施步骤，如“为了让您放松心情、尽早康复，现在我向您介绍一种放松方法，叫三线放松法。现在请您把身体想象成3条线：前侧、后侧和两侧。两侧：从两耳开始，沿着肩部两侧、两臂外侧、手背、肘关节、指尖；前侧：从前额头开始，经过鼻尖、胸腹部、两腿前侧、脚背、脚趾尖；后侧：从脑后开始，依次沿后颈、背部、腰部、大腿后侧、膝盖窝、脚后跟、脚底”。介绍完之后，给患者留3～5 min，让其自行感受介绍的部位。接着，再发出指令，如“请听我的指令，当我说到1个部位时，请您将意识集中到此部位，心中默念‘松’字，有意识放松此处肌肉”。③实施干预：让患者着宽松衣服或病号服，在床上取仰卧位，微合双目。引导患者按照“三线”顺序依次放松整个全身。当一条线完全放松后，在止息点停留片刻(止息点分别为指尖、脚趾和脚底)。三条线完全放松1次为1个循环，每个循环5～7 min，每次2～3个循环，训练结束后继续休息10 min。待患者完全掌握训练技巧后，自行单独训练。患者出院时嘱其在家继续练习，居家练习时，每次结束后在微信群中打卡或拍照、视频留存。分别于患者入组时和4周复诊时，由心内科护士发放调查问卷，用统一指导语指导患者填写，填写时间控制在5～10 min，问卷当场回收。

1.4 评价指标

1.4.1 急性应激障碍：采用急性应激障碍量表(acute stress disorder scale,ASDS)，原量表由澳大利亚新南威尔士大学Bryant教授编制[7]，主要用于测评患者的应激症状。该量表包括分离症状、再体验症状、回避症状、高警觉症状等4个维度，19个条目。每个条目按照Likert 5级评分法，从“从来没有”到“总是”分别计分1～5分，得分越高代表应激症状越严重。杨阳等[8]报道称中文版ASDS量表的Cronbach’α系数为0.90，27 d后重测信度为0.94，具有良好的信度和效度。

1.4.2 睡眠质量：采用匹兹堡睡眠指数量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)，原量表由匹兹堡大学Buysse等[9]编制，主要用于评价受试者近1个月内的主观睡眠质量。路桃影等[10]将PSQI汉化和修订，形成中文精简版PSQI，并证实该量表的Cronbach α系数为0.845，2周后重测信度为0.994。PSQI包括睡眠质量、睡眠时间、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用、日间功能等7个公因子，共计18个条目。每个条目按Likert 4级评分法(0～3分)，总分范围0～21分，得分越高代表睡眠质量越差。

2 结果

2.1 2组患者急性应激障碍情况比较 2组患者干预前ASDS各维度得分及总分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后试验组分离症状、再体验症状、回避症状、高警觉症状和ASDS总分均较干预前明显降低，且试验组上述得分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者急性应激障碍情况比较 分,

2.2 2组患者睡眠质量情况比较 2组患者干预前睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠障碍、睡眠效率、催眠药物、日间功能及PSGI总分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后试验组睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠障碍、睡眠效率得分以及PSQI总分均明显降低，且试验组睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率及PSQI总分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者睡眠质量情况比较 分,

3 讨论

3.1 静默疗法有利于降低患者急性应激障碍 本研究显示，实施静默疗法的试验组ASDS量表各维度得分及总分均明显低于对照组，表明静默疗法能改善老年PCI患者围术期不良心理情绪，降低急性心理应激障碍。可能原因与静默疗法能够促进自我放松、降低交感神经兴奋性有关。三线放松法作为东方静默的一种类型，是指将意识集中在个人的呼吸感受上，伴随着每次呼吸逐渐放松身体的各个部位，在操作中要求练习者一直保持呼吸平稳、身体和精神放松。静默疗法在促进患者躯体放松的同时，使注意力集中于呼吸，专注而不游走，促进躯体和精神完全放松，有利于消除疾病、手术应激所引起的应激反应[11]。研究表明，进行性肌肉放松能通过神经冲动反馈至中枢，中枢神经系统调节交感-副交感神经系统，使体内多巴胺分泌增多、去甲肾上腺素分泌减少，从而降低交感神经兴奋所致的应激反应，缓解焦虑、恐惧等不良情绪[12]。马雪莲等[13]对择期手术患者实施基于正念减压的静默疗法，结果显示观察组血压、心率、皮质醇等下降水平更为明显，说明静默疗法能降低机体的生理和心理应激水平，有利于手术的顺利实施，与本研究结论一致。但是马雪莲等[13]报道的练习方法稍显繁琐，需要患者平卧在地上，在医院、病房等环境不易开展；而本研究的训练方法简单，不受场地、环境的限制，更容易在临床推广。

3.2 静默疗法能改善患者睡眠质量 对于老年冠心病患者，疾病导致的躯体化症状、对PCI疗效的担忧、经济压力以及担心拖累家庭所产生的愧疚感等负性心理均可加重睡眠障碍[14]。长期失眠又会加速新陈代谢、升高血压、加重心理应激状态，导致儿茶酚胺分泌增多，使患者产生心悸、胸闷、恐惧甚至频死感等严重躯体不适症状[15]。赖新燕等[16]报道称首次接受PCI的冠心病患者失眠发生率高达56%～87%，失眠的患者主要表现为睡眠时间短、睡眠效率低，并且老年患者失眠发生率最高。本研究显示，在接受为期4周的静默疗法后，试验组睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率及PSQI总分明显低于对照组，表明静默疗法可以明显提高老年PCI患者睡眠质量。可能是静默疗法降低了患者心理应激反应，改善大脑皮质新陈代谢功能，增强额叶皮层、海马等情绪反应，使睡眠障碍得到一定缓解。静默疗法使躯体和心理得到充分放松，使个体感受积极情绪和愉快体验，有利于刺激松果体分泌褪黑色，促进多巴胺和内啡肽合成释放，同时抑制去甲肾上腺素等神经递质水平，使交感神经兴奋性降低，从而稳定情绪、缓解失眠[17]。张耕瑞等[18]报道称正念放松训练可巩固老年冠心病PCI治疗患者围术期的休息—活动模式，使患者白天觉醒增加，夜间睡眠时间延长、睡眠质量提高，与本研究结论一致。

静默疗法可有效缓解老年冠心病PCI治疗患者围术期急性应激障碍，改善其睡眠质量。本研究的不足之处在于：静默疗法练习耗时较长，1个循环的静默疗法耗时5～7 min，后期可以对训练内容简化，在确保干预效果的同时，最大程度节约时间和人力。另外，本研究样本量偏少、来源单一、干预时间较短，静默疗法的长期干预效果仍需要大样本量、多中心随机对照研究进一步验证。