婴幼儿脑室-腹腔分流术后感染的危险因素分析

田培玲， 王立新， 徐 真

(郑州大学第三附属医院手术室,郑州 450000)

婴幼儿脑积水是指发生在0～3岁婴幼儿的脑积水。文献[1]报道，婴幼儿脑积水的发病率约为3‰，其中先天性脑积水占0.59%～1.10‰。脑室-腹腔分流术是治疗婴幼儿脑积水的标准治疗方法，适用于交通性或阻塞性以及其他多种病因引起的脑积水，广泛应用于临床一线治疗。然而，婴幼儿分流管感染、分流管堵塞等在内的脑室-腹腔分流术相关并发症发病率较高，分流管感染是婴幼儿脑积水脑室-腹腔分流术最严重的并发症。据文献[2-3]报道，婴幼儿脑积水脑室-腹腔分流术后分流管装置感染的发生率高达15%，具有高发病率、致残率及病死率的特点。本研究通过分析性别、早产、脑积水病因、脑积水严重程度、分流管放置时年龄、穿刺部位及手术时间7个变量，与脑室-腹腔分流术术后发生感染的关系，为指导临床筛选高危病例、进行术前前瞻性治疗及术后预见性治疗提供客观依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾性分析2013年3月—2017年3月郑州大学第三附属医院诊治427例婴幼儿脑积水行脑室-腹腔分流术患儿的临床资料。纳入标准：①0～3岁婴幼儿确诊为脑积水后行脑室-腹腔分流术的患儿。②均为首次行脑室-腹腔分流术。③临床资料保存完整且获得家属知情同意。排除标准：①年龄>3岁的脑积水患儿。②长期随访多次行分流术后出现感染的患儿。③依从性差，临床资料保存不完整或未取得家属知情同意。其中发生感染的50例患儿中男27例，女23例；年龄1～36(11.46±10.41)个月;未发生感染患儿377例，其中男204例，女173例，年龄1～36(16.98±10.55)个月。脑积水的严重程度分级依据Huckman值[4]：尾状核平面侧脑室前角间最大距离加尾状核头部距离之和，其中Huckman值<60为轻度，>60为重度。所有脑积水患儿术前常规应用抗生素预防感染治疗。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 采用定期门诊随访或者电话、微信群随访方法，调查患儿术后脑积水严重程度及临床症状改善情况，门诊随访患儿可复查头颅CT，观察其脑室缩小情况；对于交通不便的患儿，可于当地医院行头颅CT后将结果通过电话或微信群聊反馈至该院。

1.2.2 感染情况 ①手术部位感染的局部临床症状：切口脓性分泌物、切口红斑等。②腹腔段导管感染引起的腹膜炎。③脑脊液、血培养中有细菌微生物生长，同时伴有脑脊液细胞增多、发热、神经症状及分流功能障碍[5-7]。

2 结果

2.1 感染患儿一般资料 共纳入婴幼儿脑积水脑室-腹腔分流术术后患儿427例，其中50例患儿发生感染，感染发生率为11.7%(50/427)。术后1个月内发生感染者34例，占68%(34/50)，分流管感染后11例患儿出现头痛，15例患儿出现呕吐，7例患儿出现局部皮肤红肿，12例患儿出现发热，2例患儿出现步态不稳，3例患儿出现肠梗阻。

感染致病菌：50例分流术后感染患儿中，主要致病菌为表皮葡萄球菌31例(62%)，金黄色葡萄球菌10例(20%)，革兰阴性杆菌5例(10%)，其他菌群4例(8%)。

2.2 单因素分析 通过单因素分析可初步筛选出分流术后感染的危险因素：早产、分流管放置时年龄、脑积水严重程度和手术时间，以上4个变量在感染与未感染患儿间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而性别、脑积水病因、穿刺部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 脑室-腹腔分流术后感染危险因素的单因素分析

2.3 脑室-腹腔分流术后感染危险多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的变量：早产、分流管放置时年龄、脑积水严重程度、手术时间纳入多因素回归分析中，得出术后感染的危险因素。见表2。

3 讨论

本研究发现婴幼儿脑积水脑室-腹腔分流术后感染的危险因素，主要与以下4个因素有关：①早产：早产儿各项身体机能与足月儿相比较差，各重要系统发育不完善，生长发育较足月儿迟缓，对于早产儿围术期可进行适当的营养支持，提高患儿免疫力，结合患儿术前评估选取内镜下造瘘术或术前、术中、术后选取广谱抗生素预防感染。②分流管放置时年龄：年龄越小分流术后感染概率越高，年龄<6个月是感染的独立危险因素，可能与6个月以下患儿的免疫系统不成熟有关，特别是6个月以下患儿体内IgG的水平仅为正常成人的一半，不能保护其免受感染；同时<6个月患儿皮肤屏障不完善，较易发生凝固酶阴性的葡萄球菌感染，且此种细菌是分流术后感染最常见的菌群[8-10]。对于年龄较小，脑积水严重程度尚未达到手术治疗指征者，可适当保守治疗，待患儿大龄后再行手术治疗。③脑积水严重程度：本研究发现，分流术后分流管感染与脑积水严重程度有关，重度脑积水分流感染的概率较轻度脑积水者高，可能与重度脑积水患儿脑实质受压严重，颅内脑脊液过多，脑脊液对细菌无抵抗力，易变成致病菌良好的培养皿有关。重度脑积水患儿可适当行神经内镜下灌洗治疗，抽出多余脑脊液后放置引流管。④手术时间：手术时间越长，患儿术后分流管感染的概率越大，可能与分流管与空气接触或置管时与皮肤接触带入皮肤常驻菌群有关[11]。分流术后感染与性别、脑积水病因、穿刺部位无明显相关性。

本研究50例患儿中有34例于术后1个月内发生感染，可能与术中或术后引入皮肤菌群和患儿的免疫系统不成熟有关。其最常见的致病菌群为表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌是皮肤常驻菌群，属无毒寄生体，在对其有利条件下将会成为优势病原体，感染分流术后的患儿。葡萄球菌微生物对分流管感染的致病作用在于其可以产生一种黏质物或凝固因子，其存在提高了细菌的疏水性，加强了细菌的黏附力，有利于细菌的物质交换，为细菌种植提供良好的环境，便于细菌繁殖[12-13]。

脑室端感染患儿的治疗困难，因脑室对感染性伤害产生免疫反应，产生纤维蛋白渗出物，最后形成粘连和细菌性脑脊液囊聚集，局部使用抗生素无法达到治疗效果。本研究中50例患儿脑室-腹腔分流管感染后，依据脑脊液培养结果使用抗生素，连续5次脑脊液培养结果阴性后再行脑室-腹腔分流术，并配合全身和局部抗感染治疗；对于外周感染的患儿依据培养结果使用万古霉素联合三代头孢控制感染，必要时加用合适的抗致病菌药物，感染基本得到控制。有文献[14]报道，神经内镜治疗分流术后感染患儿可避免分流，对梗阻性脑积水患儿有较高的治愈率，但对术者的水平要求较高，需要有丰富的神经内镜使用经验及丰富的解剖学知识，较适合于交通性脑积水。分流术后感染最有效的治疗方法是去除引流管，但三代头孢与万古霉素联合用药对分流术后感染的保守治疗亦有效，可以依据感染部位及感染程度选取合适的治疗方案。