肿瘤医院重症监护室病人身体约束评估量表的编制及信效度检验

廖春丽，王 峻，崔鹏宇，马祥萍

云南省肿瘤医院，云南650118；云南省第二人民医院

身体约束是重症监护病房(intensive care unit，ICU)常用的保护性护理措施，主要用来预防病人意外拔管(unplanned extubation，UE)和自我伤害，保证医疗和护理工作不受干扰顺利进行。国家卫生计生委医院管理研究所在2016年编写的《护理敏感质量指标实用手册》中对身体约束进行了如下定义[1]：病人在住院期间所处的各类医疗场所中，各类利用物理设备、机械设备或徒手，或采用病人难以移动的设施，来实现对病人自由运用身体或位移进行限制的过程。ICU的身体约束使用率在全球范围内都处于一个较高的水平，据研究报道：国外ICU病人的身体约束率为23%～39%，我国的身体约束使用率为39.4%～77.2%[2-9]。目前，国内外已经有许多学者认识到：不适当或过度的身体约束并不能有效预防意外拔管，还会给病人身体和心理造成双重创伤，甚至导致病人死亡[10-15]，由于卫生管理部门还未出台相关的身体约束指南和规范，我国的身体约束率依然处于一个较高的水平，身体约束的不当使用以及滥用普遍存在。肿瘤医院ICU病人大多是癌症终末期病人，病情危重、疼痛抑郁明显、谵妄发生率较高[16-18]，目前，无针对肿瘤危重病人身体约束的评估工具，大多数护士都是经验性评估或仅结合病人意识状态、携带管道的重要程度以及躁动程度进行简单评估，无科学规范的身体约束评估工具，身体约束的不当和过度使用较为普遍，因此，急需编制适用于肿瘤危重病人身体约束的评估量表。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2020年1月—2020年2月入住某肿瘤医院ICU病人。纳入标准：①收集资料期间入住 ICU 的病人；②年龄≥18 岁；③皮肤末梢循环正常，无水肿和破损；④本人或其家属签署约束使用知情同意书。排除标准：①患有精神疾病或老年痴呆；②四肢或皮肤严重损伤无法约束者；③本人或其家属不同意使用任何约束。最终纳入研究对象112例，其中男 62 例，女50例，年龄18～85岁。

1.2 方法

1.2.1 量表条目池的形成

本研究结合文献调查和半结构式深度访谈的结果，根据护理专家意见，构建出包含病人意识状态、谵妄、镇静躁动程度、攻击行为、管道数量、管道危险程度、疼痛、用药情况、肌力、护患比、自杀自残风险、合作程度、年龄、性别14个条目的条目池。

1.2.2 德尔菲专家咨询

专家选择标准：①在肿瘤危重症领域已经有超过10年的工作经验；②副主任护师及以上职称；③具有本科及以上学历；④愿意配合本次研究，可以为本次研究提供建设性意见。本研究最终选定的咨询专家包括副院长、护理部主任、护理部副主任、科护士长、临床一线护理专家共26名，年龄(45.69±7.06)岁，工作年限 (25.88±7.56)年。研究小组提前与专家取得联系，征得专家同意后以电子邮件或现场发放的方式发放问卷，专家函询表由3部分组成。①致专家信，向专家介绍此次函询的目的和意义；②《肿瘤医院ICU病人身体约束评估量表》专家咨询表，包括2部分，第1部分为咨询表填写说明及要求，第2部分为问卷主体，共14个条目，并用Likert 5级评分法对各条目重要性进行赋值，其中分数越高则重要性程度越高，同时设置补充、修改、删除栏，对各专家对于上述条目及等级划分的修改意见进行归纳整理；③函询专家信息表及熟悉程度和判断依据评估表，包括职称、职务、学历、所从事领域及工作年限、年龄、对肿瘤ICU病人身体约束的熟悉程度等。本研究条目筛选标准如下：条目重要性赋值均值>4.0分，变异系数<0.2。2轮函询后专家意见出现了集中趋势，初步确定了肿瘤医院ICU病人身体约束评估条目，第2轮函询加入了优序图法确定条目权重。经过两次函询，合并删除了4个条目，修改了6个条目，最终形成了包含10个条目的肿瘤医院ICU病人身体约束评估量表初表。2轮专家函询的积极系数为100%，第1轮函询专家的权威系数是0.916，第2轮为0.910。2轮函询结果的变异系数分别是0.04～0.31、0.06～0.17，2轮函询的协调系数为0.309和0.349。

1.2.3 优序图法赋分，构建初表

课题组结合临床实际情况和优序图法赋权的结果对量表进行赋分：谵妄、镇静躁动程度、自伤自杀风险、疼痛、配合程度，风险赋值给予最高分5分，意识状态给予风险赋值4分，管道高危程度、双上肢肌力分级，监护情况给予赋值3分，年龄给予赋值2分，基于赋权结果的评估表详见表1。

表1 肿瘤医院ICU病人身体约束评估量表(初表)

1.2.4 量表约束等级的划分

使用初表对ICU病人进行评估，根据评估量表得到的分值和护理专家意见划定约束等级，依据分值从低到高将约束等级划分为无约束、使用身体约束替代措施、约束3个等级：①得分<12分，不约束。②得分12～21分，应用约束替代措施，约束替代措施有效，不约束；约束替代措施无效，约束。③得分≥22分，根据情况选择合理的身体约束方式。

1.2.5 量表的预测试

采用便利抽样法，选取2019年10月—2019年11月入住云南省肿瘤医院ICU的病人进行预测试，先由研究者对临床护士进行培训，再由临床护士逐一对病人进行评估，主要目的是检测量表设计中是否存在一些语言措辞或界定含糊不清的表达，需要修订或者进一步明确界定表达。发放问卷22份，回收有效问卷22份，回收率100%，完成时间均在1～5 min内。预测试过程中，所有临床护士均能理解量表各个条目的表述，无含糊不清和语言措辞不准确的表达，不需要重新修订量表，最终形成包含10个一级评估条目，总分为40分的终量表。

1.2.6 正式调查

由临床护士使用正式测试量表对云南省肿瘤医院ICU符合纳入标准的病人进行评估，问卷发放者为研究者。评估前向临床护士进行培训，说明本研究的目的、意义及评估方法，取得护士配合，评估完毕后当场收回。

1.2.7 统计学方法

将回收资料双人核对后录入SPSS 22.0软件，调查对象一般资料采用百分比、均数、标准差进行描述；信度分析采用克朗巴赫α系数和评定者间信度来评价；效度分析采用内容效度、表面效度和预测效度[灵敏度、特异度、受试者工作特征曲线 (receiver operating characteristic curve，ROC)]评价。

2 结果

2.1 信度检验

2.1.1 Cronbach′s α系数

正式测试总量表Cronbach′s α 系数为 0.835，说明量表10个条目之间具有良好的内部一致性。

2.1.2 评定者间信度

本研究的评定者间信度由研究者与另外1名护士采用随机数表法抽取 30 例符合纳入标准的病人，采用肿瘤医院ICU病人身体约束评估量表分别评估，得到一致结果的项目数与项目总数的比值，即为该研究的评定者间信度，为 0.949。

2.2 效度检验

2.2.1 内容效度检验

邀请5名专家评估量表各个条目与ICU病人身体约束之间的相关性，评价等级分为4个等级，由高到低分别是显著相关(赋值4)、相关(赋值3)、略微相关(赋值2)、不相关(赋值1)，结果得：各条目的内容效度指数(I-CVI)在0.81～1.00，总量表水平内容效度指数(S-CVI)为0.938，说明量表的内容效度较好。

2.2.2 表面效度检验

选取10名云南省肿瘤医院ICU护士对本量表进行阅读，并了解其对本量表的理解程度，每位护士阅读后都表示该量表简捷易懂，自己能理解量表中的所有内容。

2.2.3 预测效度

灵敏度与特异度的相互关系可以通过ROC曲线表示出来，横坐标上的曲线为1-特异度，纵坐标表示灵敏度，ROC曲线下面积越大，表示灵敏度与特异度越高，诊断价值越大。将112例病人评估结果和约束分值划分结果录入Excel软件，应用SPSS 22.0进行数据统计学处理，得到肿瘤医院ICU病人身体约束评估量表得分的ROC曲线下面积(AUC)为0.967。

3 讨论

3.1 量表的信度与效度

检测量表信度时，若 Cronbach′s α系数超过0.7，说明量表的信度水平比较高，本评估量表的Cronbach′s α系数为0.835，说明该量表拥有较理想的内部一致性，每一个条目都能对病人应用身体约束的必要性进行准确测量。本评估量表评定者间信度为0.949，说明肿瘤医院ICU病人身体约束评估量表评定者间信度较高，拥有较高的临床使用可靠性，通过对其预测效度ROC曲线下面积的考察，该量表AUC为0.967，说明在临床评估是否需要对病人实施身体约束方面，ICU病人身体约束评估量表具有较高的精确度和准确性。

3.2 量表在肿瘤医院ICU的应用

该量表可作为肿瘤医院ICU科学的测评工具，针对肿瘤医院ICU病人和综合医院入住ICU的肿瘤病人当前所处的状态进行评估，判断实施身体约束的必要性。本研究形成的量表共包含 10个条目，量表总分0～40 分。当总分<12 分时，不约束。总分在 12～21分时，建议首先采取约束替代措施并提高警惕，加强观察，约束替代措施为：活动与锻炼、满足生理需求、心理安慰、镇静镇痛、尽早将导管拔出或隐藏、看护时采取一对一的模式、进行定向认知训练或转移注意力、家属参与等。约束替代措施有效，不约束；约束替代措施无效，约束。总分≥22分时，使用身体约束，必要时请家属陪护。本量表的评估时间为(1.5±1.0)min，ICU 是救治重症病人的主场所，针对ICU繁忙的工作现状有着较理想的适用性，而且评估条目均是ICU临床工作中常规评估项目，内容理解起来没有难度，方便医护人员掌握，具有较强的可操作性。

3.3 构建肿瘤医院ICU病人身体约束评估量表的意义

肿瘤医院ICU病人的身体约束与多方面因素有关，目前，临床缺乏针对肿瘤医院ICU病人身体约束的客观评估量化工具，一般情况下由医护人员根据临床经验对病人实施身体约束的必要性进行判断，构建符合肿瘤医院使用的肿瘤医院ICU病人身体约束评估量表，既可为肿瘤医院ICU医护人员提供量化的身体约束客观评估工具，又可为综合医院医护人员约束肿瘤危重病人提供帮助，有利于护理人员对非计划性拔管的高危因素和高风险病人拥有更加全面的认识。避免不必要的约束，在保证病人安全的同时，降低身体约束率。

4 小结

本研究在量表的编制过程中，同时兼顾量表的实用性和科学性，并经过查阅文献资料、护士半结构式深度访谈、两轮德尔菲专家函询、优序图法确定权重、预实验、正式调查等环节，确保量表设计的科学性、严谨性、合理性。本研究在编制量表期间严格把控各个环节，所构建的肿瘤医院ICU病人身体约束评估量表测量内容全面，具有良好的信度和效度，可为肿瘤医院医护人员对ICU病人进行身体约束决策提供有效的评估工具。

本研究只是构建了一个信效度比较好的身体约束评估量表，但该研究纳入的样本量较小，规模也较小，所以该量表评估的准确性和有效性还有待于进一步研究，建议在今后的研究中，应进行多中心、大样本的研究，进一步对身体约束评估量表和身体约束替代措施应用的效果进行研究，为我国肿瘤医院ICU病人身体约束规范、正确使用提供科学依据。