一种新型经皮肾镜碎石术专业防水护圈的研制1)

石晶晶，王明玲*，王 松，王 颖，庞蕙青

1.徐州市中心医院，江苏221009；2.临沂市中心医院

经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治疗上尿路结石、体外冲击波难以粉碎结石、治疗失败结石的主要治疗手段之一[1]。与传统开放手术相比，该手术具有出血少、手术时间短、清石率高、复发率低、术后恢复快的优势，整体疗效较好[2]。但是，PCNL对无菌操作有严格的要求，手术过程中需要加压灌注大量的温生理盐水，来保证手术的进行。这些冲洗液通常浸湿术野周围的无菌单，同时浸湿的无菌单覆盖在病人皮肤上引起皮肤的浸湿，这不仅造成术中体温的降低，而且违反无菌原则[3]。现在手术铺单上虽贴有手术贴膜，但是由于是加压灌注，且术中会变化肾镜操作角度，冲洗液通常会落到手术贴膜覆盖的区域外，浸湿手术台面。为了解决这个难题特设计了一种新型防水护圈，用于PCNL术野的保护。通过回顾性研究发现，该防水护圈结构在减少术中低体温的发生、维持血压和心率稳定、缩短复苏时间中的效果显著。本研究选取徐州市中心医院就诊并拟行PCNL的86例病人进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月—2019年12月拟在徐州市中心医院行PCNL的86例肾结石病人。纳入标准：①首次行PCNL；②年龄18～60岁；③单侧肾结石病人，结石长径≥3 cm；④所有病人术前知情同意本研究并在同意书上签字；⑤全身麻醉，术后在复苏室苏醒。排除标准：①合并其他系统疾病；②术中改变手术方式；③碎石时间≤30 min。所有手术均由经验丰富医生完成。病人根据电脑随机数分配，随机分成试验组(43例)和对照组(43例)，若入组病人符合排除标准，则剔除该病人，下一病人按此病人随机数入组。两组结石长径、年龄、碎石时间等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组病人基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

病人全身麻醉后取截石位，经输尿管镜在病人输尿管留置输尿管导管，留置导尿。改俯卧位，经输尿管向肾盂内灌注无菌生理盐水；术野消毒，在肾区四周，铺4块无菌巾，每块无菌巾的内侧缘距穿刺点3 cm以内，无菌巾的4个交角处分别用巾钳夹住，然后将2块无菌中单分别铺于切口的上方、下方，最后将有孔洞的剖腹大单正对切口，向上、下分别展开。以剖腹大单孔洞为中心贴手术贴膜(见图1)。在BK超声的引导下进行肾穿刺，穿刺成功后使用穿刺套件扩张，留置操作鞘。用超声、气压弹道或钬激光进行碎石。

图1 对照组铺单法

1.2.2 试验组

1.2.2.1 防水护圈设计

由围圈、水流收集圈、溢水收集通道、漏斗口、漏斗通道和集水桶构成。围圈以内是手术操作区域，围圈的底部涂有医用压敏胶，与皮肤紧密贴合，手术操作区域内的冲洗水不会渗透到周围皮肤。围圈的顶部连接着水流收集圈，水流收集圈的顶部有一圈可以塑形的软塑料，用以收集来自肾镜与操作鞘之间或肾镜的操作通道处流出的冲洗水。水流收集圈底部四周是溢水收集通道，把水流收集圈收集来的水引流到漏斗通道中。漏斗口的顶部有可塑型的软塑料或软金属，进一步增加集水范围。漏斗口收集的水，被引流到漏斗通道。漏斗通道下面是集水桶(见图2)。

1—人体背部皮肤；2—围圈；3—漏斗口；4—水流收集圈；5—溢水收集通道；6—漏斗通道；7—集水桶。

1.2.2.2 使用方法

病人取俯卧位，手术医生消毒，铺无菌单，加铺该防水护圈结构。将提前标记好的手术切口放在围圈中心位置，围圈与皮肤通过压敏胶紧密贴合。以围圈为中心，向四周铺开漏斗口、水流收集圈、溢水收集通道、漏斗通道，漏斗通道下方自然下垂，止于集水桶。其中溢水收集通道紧贴着剖腹大单，漏斗口和水流收集圈悬于上方。连接各种操作设备，开始手术。在碎石过程中，根据手术需要调整漏斗口和水流收集圈顶部软塑料的位置和角度，增加集水范围，冲洗水最终通过漏斗通道流向集水桶。手术结束后，将该防水护圈结构取下，放于医疗垃圾桶中。详见图3。

图3 试验组铺单法

1.3 观察指标

1.3.1 病人体温

使用体腔体温探头(珠海爱晟医疗科技有限公司，粤械注准20172212063)持续测量鼻咽温度并记录：记录基础值(T0)、手术开始前(T1)、手术开始30 min(T2)、手术结束(T3)、回病房后2 h(T4)。

1.3.2 病人平均动脉压(MAP) 和心率

观察两组病人的MAP 和心率，记录 T0 、T1 、T2 、T3 、T4 时 MAP 和心率波动情况。

1.3.3 病人复苏时间

从手术结束到离开复苏室的时间。离开复苏室要求：病人安静配合，生命体征平稳，自主呼吸平衡，Steward评分≥5分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人各时间点体温比较(见表2)

表2 两组病人各时间点体温比较 单位：℃

2.2 两组病人复苏时间比较 (见表3)

表3 两组病人复苏时间比较 单位：min

2.3 两组病人各时间点MAP和心率变化比较 (见表4)

表4 两组病人 T0 、T1 、T2 、T3 、T4 时 MAP 和心率波动情况

3 讨论

PCNL是一种微创、高效的手术方式，应用于上尿路结石的治疗中[4]。对于一些巨大的、不易碎的结石，冲洗液有时高达50 000 mL。这些冲洗液小部分被人体吸收，一部分进入负压吸引装置，大部分从肾镜与操作鞘之间或肾镜的操作通道处溅出[5]。虽然手术开始之前会贴手术贴膜保护术野，但是贴膜的面积有限，而术中会根据结石的位置变化肾镜的操作角度，这样加压的冲洗液通常就会溅到手术贴膜以外的无菌单上。随着冲洗液不断地聚积，病人身体就会被浸湿，随着浸湿面积越来越大，液体会自躯干流向四肢，甚至流到手术床、地面。大量使用冲洗液和病人身体表面的浸湿会带走大量的热量，容易导致病人术中低体温的发生[6]。术中低体温会导致手术部位感染的风险增加、引起心血管系统并发症、抑制凝血功能，改变药物代谢周期等[7]。

本研究结果显示，随着手术的进行，两组病人体温整体呈下降趋势，这与全身麻醉、补液、使用冲洗液、身体裸露、手术时间等有关[8-9]。手术结束后，停止全身麻醉和冲洗液冲洗，恢复仰卧位，保暖，病人体温缓慢上升。在手术开始30 min至手术结束这段时间内，试验组病人的体温明显高于对照组，这是由于试验组使用的防水护圈，使得被冲洗液浸湿的区域仅限于围圈以内手术切口周围的皮肤，围圈以外的无菌单和病人的皮肤表面是干燥的，这就减少了水分蒸发和从体表带走的大量热量道，从而维持病人体温。

观察两组病人MAP和心率波动情况发现：试验组的MAP和心率整体较平稳，在T0、T1时与对照组比较差异无统计学意义；在T2、T3、T4时对照组MAP和心率的波动明显高于试验组，差异有统计学意义。推测这是由于对照组病人术中冲洗液浸湿、体温过低、下丘脑受冷刺激引起外周血管收缩，血压升高、心率加快，产生循环波动有关[10-12]。在T4时，试验组的MAP和心率几乎恢复到基础水平，而对照组距基础值还有差异。

本研究中对照组的复苏时间相比试验组明显延长。有研究报道，体温会影响麻醉药物的代谢速度。多数麻醉药物经肝、肾代谢，当病人体温过低时，肝、肾血流量减少，细胞活性降低，代谢酶与蛋白结合能力下降，从而导致麻醉药物在机体内被清除的速度减慢，导致病人麻醉苏醒延迟[13-14]。然而本研究同样存在一些有待改善的方面，如未能探讨冲洗量、麻醉用药方式的差异等对围术期体温的影响[15-16]，对两组病人同时采取的综合保暖措施也没有详细介绍。

综上所述，我院设计的新型防水护圈在PCNL中可有效防止冲洗液溢流，保持术野的干燥，有利于病人体温的保护，稳定循环，缩短复苏时间。