运用“伏邪理论”治疗慢性咳嗽经验浅谈

王培屹，孙杰，2，梁嘉栋，卢科蓓

（1．广州中医药大学第一临床医学院，广州 510000；2．广州中医药大学第一附属医院，广州 510000）

慢性咳嗽是指病程超过8周以上的咳嗽，通常根据胸部影像检查有无异常可分为两类：一类为胸部影像有明确病变者；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的慢性咳嗽[1]。中医虽无“慢性咳嗽”的名称，但“久咳”“顽咳”等表述却与之类似。从中医角度，慢性咳嗽病因多为六淫之邪侵袭肺脏，兼挟痰、饮、瘀，与脏腑受邪及虚损相关，病机离不开肺失宣降。咳嗽病因复杂，治疗需谨察病因、明辨病机、用药得当，倘若治不得法或将使病情迁延难愈，日久则形成久咳、顽咳。“伏邪”乃中医所提出的概念，主要指伏藏于体内而不立即发病，后因新感邪疾、饮食失宜、情志不畅、劳逸失度等因素诱发而再次发作的病邪。结合慢性咳嗽与“伏邪”的临床证候特征，笔者认为，若从伏邪角度认识慢性咳嗽，或将对临床医生治疗慢性咳嗽有重要意义。

1 伏邪形成的机制及与咳嗽的关系

伏邪致病最早的论述，可追溯至《黄帝内经》。《灵枢·贼风》载：“黄帝曰：夫子言贼风邪气之伤人也，令人病焉，今有其不离屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，非不离贼风邪气，其故何也？……岐伯曰：此亦有故邪留而未发。”意指人未感外邪反而患病，此乃旧邪伏藏于体内，后因饮食、情志、气候等引动伏藏的旧邪，故发而为病。《素问·阴阳应象大论》亦载：“冬伤于寒，春必温病……秋伤于湿，冬生咳嗽。”意指冬季感寒不立即发病，反潜藏于内，待到次年春季发为温病，秋季伤于湿邪，待到冬季发为咳嗽，表明感受四时邪气可延迟发病，暗含了伏邪致病的思想。张仲景在《伤寒论·平脉法》中引入了伏气概念，同时也在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中提及“伏饮”致病。吴又可在《温疫论·原病》中首次运用“伏邪”这一提法，并指出：“今邪在半表半里，表虽有汗，徒损真气，邪气深伏，何能得解？必俟其伏邪已溃……”“正气愈损，邪气愈伏也”。意指治疗伏邪并非一蹴而就，若猛攻反损正气反致邪气深伏、难以治愈，当注意祛邪的同时不忘固护体内正气，只有正气充足才能助伏邪外出。

刘吉人所撰《伏邪新书》[2]曾载：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”总结了伏邪范畴有二，一乃感受六淫不立即发病，随后伺机而发，二乃初感治疗不当以致正损邪陷、邪除不尽，随后伺机而发。《中医大辞典》[3]把伏邪概括为：“伏邪是藏伏于体内而不立即发病的病邪。”吴雄志教授[4]认为：“感而不发和反复发作是伏邪的两个基本特征。”并指出“六气皆可伏邪，伏邪包括伏寒、伏火、伏风、伏燥、伏饮”。观各家对“伏邪”的论述，笔者认为伏邪的形成和发生机制有二。一乃感受外邪后正气亏虚或失治误治，造成正邪不争或邪未除尽，邪气伏藏于体内，后因新感邪疾、饮食失宜、情志不畅、劳逸失度等因素而再次诱发。二乃素体因先天不足、饮食失宜、劳逸失度等因素已有内生邪气内伏，后因新感邪疾、饮食失宜、情志不畅、劳逸失度而再次诱发。那么，咳嗽与伏邪是否密切相关？汉代张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中曾指出：“满喘咳吐……必有伏饮。”点明了伏饮可导致咳喘。再至隋代，巢元方在《诸病源候论·咳逆上气候》中亦曾云：“邪伏则气静，邪动则气奔上，烦闷欲绝，故谓之咳逆上气也。”指出邪气潜伏则气静不咳，邪气妄动则气逆而咳。可见，伏邪与咳嗽息息相关。而慢性咳嗽往往反复发作、迁延难愈，这与伏邪致病有相似之处。因此，从伏邪论治慢性咳嗽或将另辟蹊径。

2 伏邪致咳病机及辨治经验探讨

2.1 伏饮咳嗽 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曾载：“膈上病痰，满喘咳吐……其人振振身瞤剧，必有伏饮”“久咳数岁……其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。”意指久咳不止乃饮邪内伏于胸中所致，不仅首次运用“伏饮”一词，还指出治疗伏饮咳嗽需从饮邪论治。《伤寒论》载：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”指出感受外寒，邪气不尽，内伤成饮，伏于体内，再感外寒引动内饮，发为咳喘。笔者认为，伏饮咳嗽的形成可分外感及内伤。外感即感受外邪后正气亏虚或失治误治，导致正气损伤、饮伏于内。内伤即饮食、情志、先天不足等因素致饮邪内生、伏于体内。不论是外感还是内伤，待再次感邪、饮食不当、情志不调、正气内虚，或外邪引动内饮，或内饮泛滥犯肺，均可影响肺的宣降功能，发为咳、喘、哮。

伏饮咳嗽论治：伏饮咳嗽临床多以咳嗽咳痰、痰液清稀为主，可伴有喉中哮鸣，多因感受寒邪、贪凉饮冷加重，舌淡、苔水滑或腻，脉弦滑或弦紧。这与西医咳嗽变异性哮喘相似，与免疫失衡、气道慢性炎症、气道黏液高分泌的病理机制相关。治以“温肺化饮、宣肺止咳”为法。方以小青龙汤加减为主；素体有内饮而表寒不甚者，则用苓桂术甘汤或苓甘五味姜辛汤加减；若哮鸣音甚则用射干麻黄汤加减；如若饮邪兼内热则用小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。

常用药对：干姜、五味子。《神农本草经》载干姜：“主胸满咳逆上气。”孙杰教授常取苓甘五味姜辛汤、小青龙汤等方剂之意，用干姜治疗伏饮咳嗽，以达到温化水饮目的，根据病情用量10～20 g。《神农本草经》载五味子：“主益气，咳逆上气。”孙杰教授取小青龙汤、射干麻黄汤、苓甘五味姜辛汤等方剂之意，用五味子配伍干姜、细辛，使收散相佐，用量10～15 g。

用药加减：脾虚者（舌淡有齿痕、便溏）加山药、五指毛桃、白术、太子参；血瘀者（咽暗红、舌有瘀斑、舌下脉络瘀曲）加当归、桃仁、地龙；湿重者（苔白腻、脉滑）加茯苓、泽泻、薏苡仁、白蔻仁、藿香。

2.2 伏风咳嗽 风邪具有“风性挛急”“无风不作痒”等特点。《素问·生气通天论》曾载：“故风者，百病之始也。”指出风邪致病具有先导性。《素问·风论》载：“肺风之状，多汗恶风，色皏然白，时咳短气……”表明肺受风邪而咳且咳而气短。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》载：“风舍于肺，其人则咳。”意指风邪犯肺会致咳嗽。风性轻扬，易侵袭阳位，肺乃华盖，易先受之，正如《杂病源流犀烛·感冒源流》所载：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺。”风邪易犯肺致咳，倘若风邪伏肺，咳嗽或将迁延难愈、反复发作。《邵兰荪医案·卷一》[5]曾载：“此人因风邪伏肺，而咳嗽日久……”指出了风邪伏肺会致咳嗽日久。邱志楠教授[6]指出：“伏风内藏、发而扰动肺络。”并认为风邪内伏乃慢性咳嗽的重要原因。笔者认为，伏风的形成多因外感，且离不开内伤。正气不足外感风邪或伤于风邪而失治误治，导致风邪内伏形成伏风，待再次感受风邪或饮食不节，外风引动内风，发为咳、喘、哮。

伏风咳嗽论治：伏风咳嗽以阵发性、刺激性干咳为主，多伴有咽痒、喉痒，舌淡红，苔薄白，脉弦，多因气候变化、迎风遇冷、语笑喧哗等加重。这与西医慢性咽炎、咳嗽变异性哮喘、感冒后咳嗽等疾病相似，与气道慢性炎症、气道高反应、免疫失衡等病理机制有关。治以“祛风达邪、补虚扶正”为法。方以苏黄止咳汤加减为主。

常用药对：防风、羌活。孙杰教授认为伏风咳嗽多呈阵发性、刺激性咳嗽，需疏风解痉，防风善袪风邪，亦为风中润剂，故多用防风治疗此类咳嗽，用量10～15 g，多配伍羌活、蝉蜕、荆芥、苏叶以加强祛风之力。羌活祛风除湿且力达上焦，因此孙杰教授常用羌活配伍防风，直取上焦，以祛伏肺之风邪，用量10～15 g。

用药加减：脾虚者加五指毛桃、山药、太子参；内热者（咽红、舌红、苔黄）加黄芩、前胡、薄荷、桑白皮、牛蒡子；挟湿者加羌活、茯苓、苍术、藿香、薏苡仁；血瘀者加当归、赤芍、地龙、桃仁；咽痒不适者加蝉蜕、僵蚕、木蝴蝶、白蒺藜。

2.3 伏火咳嗽 伏火之名最早出自李东垣，其《兰室秘藏·消渴门》载：“血中伏火，乃血不足也。”火乃阳邪，具有“燔灼炎上”“伤津耗气”等特点。《重订广温热论·论温热即是伏火》载：“潜伏既久，蕴酿蒸变，超时而发，无一不同归火化……风寒暑湿，悉能化火，血气郁蒸，无不生火。”意指病邪久伏则会内郁化火，风寒暑湿均可内郁化火。温病中有“凉遏冰伏”一词，意指治疗温热、湿热类疾病时过度使用寒凉药物导致邪气被遏而反生他变的病理状态。笔者认为，伏火形成分外感和内伤。外感即感受风寒暑湿燥火之邪，然后因素体虚弱或治不得法，导致邪气内伏、闭门留寇，邪伏日久则化为伏火。内伤即嗜食辛辣、情志不畅、劳逸失常而形成内生火邪。不论外感还是内伤，均可因复感外邪、饮食不当、情志不畅、劳逸失常导致外火引动内火外发或内火发为外火，火热循经上炎灼伤肺系，故肺气上逆发为咳嗽。

伏火咳嗽论治：伏火咳嗽多以干咳、咽痛、咽中异物感为主，多伴口干、口苦，甚则发热、咳黄痰、咽喉红肿充血，多因饮食不节、情志不畅、劳逸失常、感受外邪而加重，舌边红、苔中间黄边薄白、脉弦略数。这与西医慢性咽炎、扁桃体炎、感染后咳嗽、慢性支气管炎等疾病相似，与呼吸道急性或慢性炎症有关。方以柴胡桂枝汤合升降散加减为主；若表寒内热者则用麻杏石甘汤、大青龙汤加减。

常用药对：柴胡、蝉蜕。柴胡：《名医别录》载其能治“诸痰热结实，胸中邪逆”，针对火邪内伏，孙杰教授主张借鉴“普济消毒饮”中“火郁发之”的思想，喜用柴胡发散内郁火邪以安肺脏，用量10～15 g。蝉蜕：孙杰教授认为蝉蜕质轻性凉，有轻清宣透之功，可发散火热邪气，多用其治疗慢性咽炎、感染后咳嗽，用量10～15 g。

用药加减：内热甚者加桑白皮、前胡、枇杷叶；痰热重者加芦根、冬瓜仁、鱼腥草、桔梗；脾虚者加五指毛桃、太子参；热郁咽喉者加木蝴蝶、蝉蜕、僵蚕、射干、马勃；气郁化火者加香附、牡丹皮、栀子、薄荷；腑热便秘者加大黄、苦杏仁、瓜蒌仁、牛蒡子。

2.4 伏燥咳嗽 燥邪乃阳邪，其性干涩，具有燥易伤肺、易伤津液等特点。叶天士《临证指南医案·咳嗽》曾载：“秋暑燥气上受，先干于肺，令人咳热。”意指感受燥邪，首先犯肺，易致肺失濡润，宣降失常，发为咳嗽。畅达教授[7]指出：“肺为娇脏，亦属燥金之脏，同气相求，肺气一旦被燥邪所伤，则治节失度，肺的宣发肃降功能亦失调。”刘东洋等[8]指出：“伏燥可以包括一切因外感或者内伤而导致的机体长期反复的津亏燥盛的现象。”笔者认为，伏燥形成亦分外感和内伤。外感即外感燥邪治疗不当，导致体内津液亏耗，燥邪伏藏于体内。内伤即脏腑失调，正气及津液不足，机体失于濡润，形成内燥，伏于体内。此外，外燥可致内燥，内燥亦可致外燥，内燥与外燥可相互为病。燥邪内伏之人倘若再次感受燥邪或体内津液亏虚，或外燥引动内燥，或内燥发为外燥，燥邪复发，伤及肺阴，肺失濡润则宣降失司，肺气上逆发为咳嗽。

伏燥咳嗽论治：伏燥所致慢性咳嗽，临床多以干咳、少痰、痰黏、咽痒、咽干口燥为主，多因进食辛辣香燥食物、气候干燥加重，舌红少津、苔薄白而干、脉细涩。这与西医慢性咽炎、感冒后咳嗽、肺炎恢复期、间质性肺病等疾病相似，与气道慢性炎症有关。治以“滋阴润燥、益气扶正”为法。方以沙参麦冬汤加减为主；若燥邪伤阴则用养阴清肺汤加减；若燥热内盛伤及气阴则用清燥救肺汤加减。

常用药对：麦冬、沙参。孙杰教授常用麦门冬汤、养阴清肺汤、百合固金汤等方，用麦冬治疗伏燥咳嗽，用量10～30 g，常配伍北沙参、党参增强益气滋阴，为防止药物滋腻还会配伍建曲、薏苡仁15～30 g以助运化。《本草从新》载北沙参能“清肺火，治久咳肺痿”，孙杰教授常取沙参麦冬汤之意，运用北沙参配伍麦冬，以增滋阴润燥之功，用量15～20 g。

用药加减：内燥甚者加百合、知母、玄参、白芍、乌梅、百部；外感温燥者加龙脷叶、桑叶、枇杷叶；外感凉燥者加紫苏叶、苦杏仁；脾虚及气虚者加太子参、五指毛桃、山药；咽干不适者加岗梅、青果、牛蒡子。

2.5 伏寒咳嗽 寒为阴邪，具有寒性凝滞、寒性收引、易伤阳气等特点。《素问·咳论》载：“其寒饮食入胃，从肺脉至于肺上，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”《灵枢·邪气脏腑病形》载：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。”均指出寒邪内外相合使肺失宣降、气逆而上。寒邪袭肺会使肺失宣降发为咳嗽，倘若寒邪内伏则会反复发作。笔者认为，伏寒形成可分外感和内伤两种情况。外感即外感寒邪，或因失治误治，或因寒邪伤阳，致内伤阳气、寒伏于肺。内伤即素体阳虚、贪凉饮冷，久则阳气亏虚、寒邪内生。外感和内伤还可相互影响，外感寒邪可使阳气内伤，阳气不足则更易外感寒邪。倘若再感寒邪或贪凉饮冷，外寒引动内寒或内寒发为外寒，致肺失宣降，迫气上逆而作咳。

伏寒咳嗽论治：伏寒所致慢性咳嗽，临床多伴畏寒、恶风，咳痰量多，痰白或清稀，鼻流清涕，遇寒加重，舌淡，苔白，脉沉迟。这与西医中咳嗽变异性哮喘、慢性支气管炎、嗜酸粒细胞性支气管炎，部分表型的慢性阻塞性肺疾病等疾病相似，与气道慢性炎症、气道黏液高分泌有关。治以“温里散寒、益气扶正”为法。方以麻黄附子细辛汤加减为主；内寒重者则用附子汤、真武汤加减。

常用药对：附子、桂枝。《神农本草经》载附子：“主风寒咳逆。”对于寒邪内伏的患者，孙杰教授多用附子温阳散寒，用量15～30 g，并注意附子需先煎1～2 h。《神农本草经》载桂枝：“主治上气咳逆。”孙杰教授多取《伤寒论》中“桂枝去芍药加附子汤”之意，常用桂枝配伍附子可温阳散寒、平冲降气，用量10～15 g。

用药加减：寒邪甚者加桂枝、干姜；痰白量多者加苏子、白芥子、葶苈子、苦杏仁；脾虚者加五指毛桃、山药、太子参、建曲；肾阳虚者加熟地黄、山药、山茱萸、菟丝子、杜仲、桑寄生；咽滤泡增生者加猫爪草、连翘、浙贝母、玄参。

3 结语

慢性咳嗽与伏邪有着密切的联系，笔者结合临床实际，初步探析导致慢性咳嗽的病因与伏饮、伏风、伏火、伏燥、伏寒等伏邪相关，并根据伏邪性质不同总结治疗慢性咳嗽的不同治法、方药，以期为慢性咳嗽的治疗提供新思路。伏邪咳嗽与西医的关系有待进一步深入探究，通过挖掘伏邪与免疫失衡、炎症反应、气道高反应、气道黏液高分泌等方面的关系，完善中医药治疗慢性咳嗽的有效靶点，或将有益于优化慢性咳嗽的中医诊疗。