三叉神经痛患者术后并发急性神经炎的护理1例

仇蕊蕊 李玉丽

三叉神经痛（TN）为三叉神经的一个或多个分支分布内的突然的，大多是单侧的、严重的、短暂的、剧烈的和反复发作的疼痛。是最常见的颅神经痛，发病率为1/100,000[1]。药物治疗(如卡马西平)为首选治疗方法，还有手术和微创治疗等。射频温控热凝为微创手术疗法，近期止痛效果明显，可以达到96%～100%，而2年复发率仅为20%左右[2]。有研究表明，对于高龄三叉神经痛患者三叉神经半月节射频热凝术联合无水乙醇毁损术较单纯三叉神经半月节射频热凝术的有效率更高，疼痛缓解更明显，复发率更低[3]。无水乙醇可以使神经蛋白凝固产生退行性改变，阻断痛觉的传导，可提供相当持久的镇痛作用[4]。无水乙醇神经阻滞治疗可反复进行，而且并发症也较罕见[5]。2021年1月我科收治1例三叉神经痛患者，住院期间给与射频热凝联合无水乙醇化学消融术。术后第3天出现急性神经炎的症状，疼痛较术前加剧。长期疼痛的折磨及对手术期望的落差，使患者产生重大心理变化，曾有自杀先兆。通过基础护理、基于知信行模式的健康教育、建立自杀预案和延续护理，增强了患者治疗成功的信念，消除了自杀先兆。患者术后15 d带药出院，出院后两周疼痛痊愈。

1 病例介绍

患者男，63岁，2年前无明显原因出现左面部呈过电样疼痛，位于左鼻翼旁、上唇部周围，鼻翼部有压痛点，吃饭、说话、洗脸刷牙等日常活动均可诱发，每次疼痛持续约1 h，口服卡马西平症状持续时间稍缓解，遂到我院门诊就诊，门诊以“三叉神经痛”收住入院。住院期间给予三叉神经第II支射频消融术+无水乙醇毁损术。DSA引导下证实针尖位于三叉神经半月节处，回抽无血及脑脊液，置入射频电极，行感觉运动测试，神经支配区可覆盖疼痛区域，证实针尖及电极位置正确。在心电监护下，行不同温度射频热凝术，术后推注2%利多卡因1 ml，10 min麻醉起效后，推注无水乙醇0.8 ml，观察10 min后，测试面部感觉，双侧面部触觉存在，无触发痛。仅左侧上颌、下颌部略有麻木感，原扳机点消失。撤射频针，无菌敷贴覆盖穿刺点。观察20 min，患者无不适，平车送回病房。术后第2天，诉疼痛减轻。术后第3天，患者诉左侧面部疼痛，从左侧嘴角至太阳穴，持续性，程度较术前增加；且左侧上第二切磨牙处有触发痛较术前轻，但刷牙、吃饭、说话均受影响，考虑为术后急性神经炎发作，加用消炎镇痛、脱水、神经营养等药物治疗。病情变化使患者情绪低落，治疗依从性下降，曾有放弃治疗及自杀的倾向。通过加强基础、心理及出院后延续的护理，依从性逐步提高。术后第6天起，疼痛程度稍有减轻，发作频率及持续时间减少，逐渐减少止痛药物使用剂量及种类。术后第15天疼痛范围仅左侧鼻翼旁食指指甲大小存在轻微触发痛，患者带口服药奥卡西平出院。出院后两周随访患者已痊愈。

2 护理

2.1 基础护理

2.1.1 病情观察 每日密切观察生命体征变化，重点是第五生命体征-疼痛，应用数字评估法评估疼痛的程度，并记录于体温单上。

2.1.2 饮食护理 指导患者进高蛋白质，高维生素的温暖软食或流食。避免坚硬，凉热辣等刺激性强的食物。

2.1.3 药物护理 术后2 d内患者疼痛明显减轻，口服药品剂量和种类较术前均减少。2 d后急性神经炎的发生使疼痛程度加重，患者对治疗效果产生怀疑，服药依从性下降。术前口服有效的卡马西平，术后也感觉无效，所以该患者护理过程中应加强患者服药依从性的监督及药物知识的健康宣教，即告知患者及其家属止痛药的用法用量；严格按照医嘱执行，不可随意加减；护士监督患者按时定量服药，送药到手，服药到口；告知患者长期服药的重要性，不可随意停药，此时停药会事倍功半；注意药物的副反应如：恶心、呕吐、便秘，头晕，嗜睡等。

2.2 建立护理自杀预案

（1）加强对患者的观察：多与患者进行沟通交流，既有助于患者情绪的调节，也益于了解患者的心理状态、情绪变化、身体健康等方面的信息。我们可以根据患者实时心理状态，改进护理计划[6]。指导患者通过多种方式如记日记，和亲戚朋友聊天等缓解心理压力。

（2）规范交接班制度：严格按照交接班程序交接，详细交代病情，每班严格按照护理级别巡视病房。

（3）做好家属工作：交代家属留陪人，专人陪护，绝不允许患者独处[7]。

（4）加强病房环境管理：床头桌、衣橱内不要出现刀、剪、绳等危险品；窗户安装安全网；电梯间、走廊尽头安装摄像头，实时监控；病房实行24 h门禁管理。

2.3 针对自杀先兆进行的健康教育

“知信行”模式是一种行为干预理论，将行为的改变分为获取知识、产生信念及形成行为三个过程。 其中，“知”是对相关知识的认识和理解，“信”是正确的信念和积极的态度，“行”是行动。只有当人们获得了相关知识，并对知识进行积极的思考，才能逐步形成信念。知识只有上升为信念，才有可能采取积极的态度去改变行为[8]，针对该患者出现自杀先兆的原因进行分析，基于知信行模式制订个体化的健康教育方案。

2.3.1 知（知识宣教） 患者认为支配疼痛区域的神经未处理是出现术后疼痛加重的关键，认知的错误，导致治疗依从性和期望值的下降。长期疾病疼痛的折磨，对手术期望的落空，使患者出现自杀的先兆。如何改变患者的认知是转变行为方式的基础。通过查阅文献，决定应用知信行模式进行宣教。术后第3天通过让患者及家属观看术中操作时留取的照片，运用通俗易懂的语言进行解剖部位讲解；让患者回忆术中操作时疼痛的覆盖范围，术后当晚及第2天疼痛是否减轻等情景，使患者及家属认识到我们的定位是准确的，且已经对三叉神经第II支进行了射频消融。第3天疼痛加剧的问题是我们要解释的第二个疑虑，通过向其介绍同一天进行相同术式患者相互认识并交流恢复情况，向患者证明术后急性神经炎的发生较罕见，个体存在差异。随后运用专业知识讲解疼痛发生的机制，药物的作用等。通过健康教育使患者认识到术后疼痛的加剧是急性神经炎不是原来的三叉神经痛引起的，而急性神经炎是可以治愈的，炎症的治疗需要一个过程，治愈后疼痛自然会痊愈等情况，缓解患者的紧张情绪。

2.3.2 信（深化信念） 认知的转变才能形成正确的信念和积极的态度。通过针对患者错误的认知进行健康教育，使患者及家属对手术的信任和期望值增加，对医护人员的态度转变；每天进行疼痛评估，通过亲身体会疼痛强度的降低，范围的缩小，不断强化患者急性神经炎是可以治愈的信念；邀请相同疾病恢复良好的患者现身说法，增强患者战胜疾病的信心；医护人员与患者建立互相信任的关系，多与患者沟通交流，在交流过程中耐心聆听，结合患者情况进行鼓励安慰，减轻患者心理负担，增强患者对医护人员的信任，深化患者治疗成功的信念。

2.3.3 行（行为改变） 患者术后第5天开始与病友交谈，颜面露出久违的笑容。虽然疼痛仍然存在，但患者对医护人员的态度转变，住院及出院两周痊愈之前未再出现自杀的先兆。

2.4 并发症的护理

接受射频温控热凝术的患者可能会出现并发症，如面部肿胀、感觉麻木，角膜炎、咀嚼困难和脑脊液外漏等，这些并发症可能是手术穿刺和射频期间的热量损伤周围神经元引起的[9]。

2.4.1 面部肿胀 术后嘱患者取平卧位，头偏向健侧或健侧卧位，面部穿刺点给予冰块冷敷，遵医嘱给予脱水，消炎药物，减轻水肿症状，同时保持穿刺点敷料的清洁干燥。

2.4.2 咀嚼无力 热凝时若损伤第III支的运动纤维，术后患者可出现术侧咀嚼无力，咬合及张口困难。鼓励患者多做咀嚼及鼓腮吹气运动。饮食宜清淡，避免刺激性强、过热的食物， 防止烫伤。餐后及时清理食物残渣，以防感染。

2.4.3 面部感觉麻木 面部麻木是射频手术后最常见的并发症。术前和患者交代清楚，使其有心理准备。嘱患者按时口服营养神经的药物，指导患者注意保护患侧皮肤，忌面部冷敷或热敷，防止冻伤或烫伤。寒冷天气注意保暖。进温热软食，用健侧咀嚼，刷牙动作宜轻柔。

2.4.4 角膜炎 由于三叉神经的眼支、上颌支、下颌支的神经细胞在半月神经节内没有明显的分界，因此，在半月神经节射频热凝术治疗过程中，有时会难免伤及第I支的触觉神经而引起角膜炎，表现为角膜反射的减退或消失［10］，易发生角膜感染、溃疡、甚至脱落而造成失明。护理人员应加强术后患侧眼部的观察，若出现眼部干涩、水肿或角膜反射迟钝等情况，嘱患者禁止揉患眼；可配戴眼镜或眼罩，防止异物进入；用眼药水滴眼消炎、湿润、营养角膜； 禁止眼部热敷，禁用糖皮质激素类药物[11]；必要时请眼科会诊。

2.4.5 脑脊液外漏 术后去枕平卧3 h，防止颅内压增高，避免咳嗽、打喷嚏、捏鼻子、屏气、用力排便等使颅内压升高的动作。禁止鼻饲、鼻腔吸痰、鼻腔冲洗等易引起逆行感染的操作。严禁阻塞鼻腔和耳道，注意口腔卫生，保持口腔清洁。术后遵医嘱按时给予足量易透过血脑屏障的抗生素，防止颅内感染。病室每日开窗通风，限制人员探视。

2.5 做好出院准备和延续性护理

充分的出院准备有利于保证患者从医院顺利过渡至家庭［12］。

（1）出院前5 d ：遵医嘱调整患者口服药的剂量，逐步减少药物用量及种类，预防长期用药引起的副作用。

（2）出院前3 d：责任护士评估患者及家属在饮食、药物、疾病认知等方面的掌握或理解程度。

（3）出院当天，由专职随访医护人员床边查房时， 确认患者的联系方式，告知随访频率；邀请患者或家属加入微信交流群。 随访既可以了解治疗效果，又起到监督作用。

3 小结

半月神经节射频热凝治疗三叉神经痛具有手术损伤小、风险小、疗效确切，安全、复发率低、并发症少、易被患者接受的优点，现在临床普遍应用。但三叉神经痛病程较长，疼痛程度强，患者对手术期望值高，本例患者出现极其罕见的术后急性神经炎，使患者对治疗产生怀疑及自杀先兆。基于知信行模式的健康教育深化了患者治疗成功的信念，消除了自杀先兆，提高了治疗积极性。全面考虑到可能会出现的术后并发症，为临床护理提供了理论依据。三叉神经痛患者的术后护理需要专业知识，细心观察，长期延续性回访，从而达到提高治疗效果的目的。