农村2型糖尿病患者血糖监测依从性及影响因素的研究进展

杨乐 晋溶辰 谭盐梅

中国的糖尿病流行高峰正在向农村转移，特别是农村糖尿病患者的自我管理现状尤须重视[1]。在同期城市与农村糖尿病患者对比分析中显示，农村糖尿病患者的血糖控制状况较为薄弱[2]。2018版国家基层糖尿病管理规范的制定，强调了糖尿病基层管理的重要性。血糖监测的依从性是影响糖尿病自我管理的主要因素[3]。因此本文对农村2型糖尿病患者血糖监测现状进行了总结，有针对性地讨论了农村2型糖尿病患者血糖监测的影响因素。

1 农村2型糖尿病患者血糖监测的现状

血糖水平是反映糖尿病控制好坏的重要指标，在糖尿病患病初期，及时血糖监测可以显著降低糖尿病血管病变的风险[4-5]。《中国2型糖尿病防治指南》提出自我血糖监测（self monitoring of blood glucose SMBG）是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者均需进行自我血糖监测，血糖监测是糖尿病患者自我管理中及其重要的环节。

1.1 自我血糖监测频率极低

指南对血糖监测的频率与时间点进行了个体化的区分，服口服降糖药的糖尿病患者，监测空腹血糖或餐后2 h血糖的频率为2~4次/周，使用基础胰岛素的患者，还要监测空腹血糖并据之调整睡前胰岛素的剂量[5]。目前大部分调查均显示，我国农村糖尿病患者血糖监测频率极低，糖尿病患者的自我血糖监测现状非常差[6]。杜振芝[7]在对115例农村糖尿病患者治疗依从性调查中发现，其对血糖监测的依从性最差，基本达到指南血糖监测频率要求的患者仅为13.0%，能定期监测者也仅仅只监测餐前[8]，75%患者不记录血糖监测结果[9]。毛建芬等[10]在调查中发现在选择胰岛素治疗的农村患者每月平均监测血糖1~3次，选择口服药物和饮食运动等方式干预者每月平均监测不足1次。即使发达地区，如广东省农村地区2型糖尿病患者血糖仪拥有率不足18%，仅有16.12%的患者进行SMBG，且频率不足5次/月[11]。

1.2 自我血糖控制达标率低

我国2型糖尿病要求各项目控制指标依次为：糖化血红蛋白（HbA1c）<7%，空腹血糖（FPG）4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖<10.0 mmol/L[12]。在对偏远农村患者调查中发现，糖化血红蛋白的监测几乎为零，这与当地卫生所未开展HbA1c监测项目以及村民知识水平缺乏有关[13]。仲崇丽等[14]对城郊农村糖尿病患者的调查研究中，发现血糖监测达标的患者占比不足37%，未达标患者近2/3。而一般地区农村患者的血糖达标率更低，普遍不足19%[15]。因此，我国农村2型糖尿病患者的自我血糖控制达标率非常低，这应该引起医务工作者的重视，采取对应改进措施，提高患者血糖控制达标率。

2 农村2型糖尿病患者血糖监测依从性影响因素

2.1 农村糖尿病患者社会人口学因素

2.1.1 经济因素 随着我国经济的不断发展，农村居民的生活水平也在不断提高，但是与城市相比，仍然存在一定的差距。2016年，我国农村地区糖尿病患者经济负担为6450 元，城市地区15652元，糖尿病患者经济负担达到人均可支配收入的46%[16]。经济因素会影响农村患者自我血糖监测的依从性，由于血糖仪和监测试纸并不纳入医保报销范围之内，多数患者认为血糖试纸和针头的价格过高，长期使用会加重其经济负担。

2.1.2 文化水平 有调查[17]显示，患者文化水平高低会影响其监测血糖的主动性。高文化患者知晓血糖监测的重要性，对待高、低血糖处理方式的正确率也高于文化水平低的患者。这可能与高文凭患者本身对待疾病有一定的认识，而且他们了解新知识的途径也多于文化低的患者，且对于新知识的吸收、运用更为充分有关。在对四川广元市农村老年糖尿病患者的调查中，文化水平在小学以下的占比达85.40%[18]，这极大地影响了患者进行自我血糖监测的依从性。

2.1.3 留守老人 农村糖尿病患者普遍属于留守老人。他们自我管理水平低，同时缺乏家庭支持。年龄与糖尿病自我管理行为存在密切关系。随着年龄的增长，患者自我管理水平呈下降趋势，年龄越大，自我血糖监测的依从性越差[19-20]。有研究者[21]在对六安市农村留守村民的调查中发现，留守村民对糖尿病知识的知晓率仅为15.7%，在六安市留守村民中，60岁以上的人数占比40.3%，但文化水平为小学及以下的超过80%。对于糖尿病知识的理解与掌握，尤其是定时自我监测血糖的重要性，成为糖尿病患者自我管理面临的一大难题。

2.1.4 病程 多项研究发现[16，22]，长病程患者其血糖监测依从性优于短病程的患者。随着病程的延长患者血糖监测的依从性越好，因为糖尿病患者病程越长，对疾病的认知了解就越全面，其自我管理的意识也会不断加强。指南[5]中提出，糖尿病的二级预防在早发现、早诊断、早治疗的同时要预防糖尿病并发症的发生。江月贞等[23]指出合并并发症患者的自我血糖监测行为发生的频率高于无合并并发症的患者，前者的自我血糖监测的依从性也高于后者。病程变化以及糖尿病并发症所带来的影响，归根结底是患者自身对血糖监测行为的认识程度，只有患者了解且重视这一行为发生的目的，才能改善目前我国农村地区自我血糖监测的现状。

2.2 糖尿病健康教育

对糖尿病患者进行系统的疾病知识教育，是糖尿病患者综合治疗的基础，患者对疾病的认知和对治疗方案的了解是疾病愈后的必要条件[24]。提高农村糖尿病患者对2型糖尿病的认知就显得尤为重要。有调查[25]发现，有部分患者认为并不能通过自我血糖监测来控制血糖，对疾病愈后没有帮助；部分患者认为血糖高是正常的生理现象，是衰老的一部分；还有部分患者甚至认为可用个体感觉来代替自我血糖监测。可见我们对于糖尿病患者的健康教育工作并不完善，这就提示医务人员不仅要加强对疾病知识的健康宣教，同时对于自我血糖监测的相关知识也要给患者进行科普，如：便携式血糖仪的正确测量方法、测量频率、保存方法、血糖监测前的注意事项以及如何应用、处理测量的血糖数据等。

健康宣教是护理干预最为重要的一个环节。我们要从源头出发，考虑到农村糖尿病患者这一群体的特殊性。在农村开展的健康宣教有如下做法：①个体化教育，“对症下药”。在进行宣教时，可根据各地农村不同的风俗习惯使用通俗易懂的语言，结合老年人自身兴趣，探寻多元化健康教育方式[14]。减少专业术语，以保证将宣教的传播作用最大化。②随访教育，提高依从性。多数农村老年患者对村镇卫生室的依赖性高，为减少沟通障碍，提高教育效果，所以乡镇社区医生在慢性管理中开展随访教育可能更适合农村患者。帮助更多的患者走出误区了解疾病，从而提高自我血糖监测的依从性。③家庭支持教育，起到家庭督促作用。在对患者进行健康宣教的同时，要将其配偶、亲属也纳入宣讲对象之内，帮助患者在日常生活中更好的进行自我管理。

2.3 自我管理水平

农村糖尿病患者自我管理水平低下。在各项自我管理行为中，自我血糖监测得分则最低[18，26]。农村糖尿病患者糖尿病控制行为模式较为单一，多为遵医嘱服用药物[16]，而不重视血糖监测，他们甚至认为只要吃降糖药就可以减少血糖的监测次数。要改善目前我国农村2型糖尿病患者血糖监测依从性极低的现状，必须提高患者的自我管理水平，可通过建立个人健康档案、展开延续性护理、利用远程医疗等多种方式进行干预。

2.4 健康信念

健康信念是人们接受劝导从而选择健康行为的基础和关键。“享乐主义、短视行为”让部分农村患者安于现状，调查结果显示：农村患者常通过自身感受而非长远利益去决定健康行为的发生[27]。有学者[4]在对186例2型糖尿病患者的研究中发现，患者的健康信念各维度的总分与其自我血糖监测行为呈正相关,即健康信念水平越高，患者自我血糖监测依从性越好。目前我国2型糖尿病患者健康信念得分处于中等水平[14，28]，但仍低于国外水平[29]。临床护理工作者可对此因素进展开针对性的护理干预，如定期的案例分享、定时的趣味座谈、定点的回访记录等多种形式来提高患者健康信念水平。

2.5 社会支持

社会支持是指患者在日常生活中得到家庭和社会给予的物质及精神支持[30]，大量研究结果显示，良好的社会支持系统能够提高患者的疾病治疗依从性，同时满足患者的情感需求。卓君玉等[31]在对唐山市农村地区的2型糖尿病患者进行有效的系统化社会支持干预后发现，享受社会支持较多的患者血糖管理和血糖监测评分高于社会支持较薄弱的患者（P<0.05）。建议可进行社会支持的途径有：志愿者义诊、专业人士讲座、病友经验分享等，总之，要结合多方面的资源力量，完善农村2型糖尿病患者的社会支持系统。

完善的家庭支持系统也是提高患者血糖监测依从性的重要途径。同伴教育可以对糖尿病患者的自我管理行为起到正面作用，帮助患者更好地进行自我管理[32]。吴春燕等[33]研究中提出了“一人治病，全家防病”的教育策略，从生活方式、饮食习惯、适量运动等多方面进行干预，取得了显著的效果。患者及家属共同学习，互帮互助，促进患者自我管理，促使疾病的愈后向积极的方向发展。

3 小结

本文在收集数据的过程中，发现针对农村地区近年的血糖监测依从性及其护理干预数据均较少，仅占6.98%[34]，今后医务工作者可从血糖监测依从性的影响因素出发，有针对性地进行护理干预，提高农村2型糖尿病患者血糖监测依从性。①建议可将血糖监测试纸纳入医保，减轻患者经济负担。②加强糖尿病教育，提高患者健康信念水平。可采用定期宣讲、电话或短信回访、分发张贴宣传海报等方式，帮助农村糖尿病患者更多、更及时地了解疾病最新知识。③完善家庭和社会支持系统，建立健全社会支持，由医生、护士、公共卫生人员等共同组成服务团队[11]，实行村镇定期培训结合家庭干预双管齐下办法。