早发型子痫前期预测方法研究进展

尤艳，刘阳阳，马敏

早发型子痫前期(early-onset preeclampsia，EOPE)是指在妊娠34周前发生的子痫前期，发病率约为0.38%，在患有早发型子痫前期的孕妇中，妊娠34周以后的分娩率约为12%[1]。据文献[2]报道，早发型子痫前期并不多见，但对母儿危害更大，预后较差，早发型子痫前期孕妇的围产期死亡率和孕妇死亡风险增加了约十倍，是造成孕产妇死亡的主要因素之一。目前研究[3-4]普遍认为，位于母胎界面的胎盘合体滋养层细胞是胎儿来源的细胞，并严格调节这两个实体之间代谢物、营养产物以及其他大分子物质之间的交换。由于胎盘合体滋养细胞侵袭性差，使子宫螺旋动脉重塑不足，导致胎盘缺血损伤和氧化应激增加，各种血管生成因子和炎性介质释放到母体循环中，诱发内皮功能障碍、血管反应性增强和多系统器官损害。早发型子痫前期属于胎盘源性疾病，该疾病在病理生理学方面与其他胎盘源性疾病(如胎儿生长受限、早产等)密切相关，但具体机制尚未完全阐明，且目前尚无准确的特异性生物标志物。因此，本文旨在从临床危险因素、彩色多普勒超声、母体全身平均动脉压、易感基因、母体外周血中生物学标志物、胎盘源性相关因子和特异性非编码RNA等方面对早发型子痫前期的多种预测方法进行总结，以便今后在临床工作中为具有早发型子痫前期高危因素的孕产妇提供个性化干预措施。

1 预测方法

1.1 产前临床评估 研究[1,5]结果显示，筛选与早发型子痫前期密切相关的因素应从孕产妇家族史、既往史及现病史中的一些阳性结果三个方面阐述。孕妇有子痫前期家族史，既往妊娠有子痫前期史、肥胖史、吸烟史、慢性高血压、肾脏疾病、糖尿病、结缔组织病、未控制的甲状腺亢进疾病史、多囊卵巢综合征等病史，孕妇胎次、年龄(小于18岁或大于35岁)、多胎妊娠、辅助生殖技术等现病史，均为EOPE的高危因素。因此，临床上在产前检查时，通过详细采集病史，评估并筛选出早发型子痫前期的高危因素，此法简单方便，且经济可行，有助于早期预测，并为进一步选择筛查手段提供方向，大大提高孕期保健效率，但目前该法尚缺乏特异性和敏感性。

1.2 彩色多普勒超声测定子宫动脉搏动指数 子宫动脉多普勒测速仪在预测子痫前期中的基本原理是：正常情况下，子宫动脉中血液流动的阻力会随着孕周增加而逐渐降低，但在早发型子痫前期孕妇中，胎盘功能异常会导致子宫螺旋动脉的侵袭功能障碍以及无法转化为低阻力血管，最终导致子宫动脉的阻力增加。因此可以通过彩色多普勒超声测定子宫动脉搏动指数(uterine artery Doppler pulsatility index，UtA-PI)来预测早发型子痫前期。研究[6]表明，在妊娠22～24周的孕妇中检测UtA-PI，其敏感性和特异性分别达到80%和64.6%，UtA-PI与早发型子痫前期发生率之间存在显著差异。在妊娠16～18周时测定母体血清中血管生成素2(Ang-2)联合UtA-PI对预测早发型子痫前期特异性达到94.4%，这种组合增加了对预测孕中期早发型子痫前期筛查试验的有用性[7]。

搏动指数(PI)是用来客观评估子宫动脉波形，研究[8]已经评估了UtA-PI在预测EOPE中的有效性，被用作子宫胎盘灌注的替代指标。在正常妊娠期间，搏动指数下降，通过测定孕中期搏动指数PI>1.6来预测子痫前期。妊娠16周后，子宫动脉多普勒研究对预测早发型子痫前期和胎儿生长受限的敏感性增加。Sharma等[9]对妊娠中期的单胎妊娠孕妇进行了子宫动脉多普勒超声检查，发现早发型子痫前期孕妇的子宫多普勒平均PI异常，而晚发型子痫前期中只有部分孕妇表现出异常的PI，统计分析发现，当PI>1.55时，搏动指数会增加对早发型和晚发型子痫前期的敏感性和特异性。高搏动指数(>95%)是检测妊娠期高血压疾病的良好工具(灵敏度为91.23%，特异性为99.06%，P<0.05)。对于有早发型子痫前期病史、胎儿宫内生长受限、早期出现实验室指标改变等存在高危因素的孕妇，可以在妊娠早中孕期行彩色多普勒超声测定动脉血流搏动指数对早发型子痫前期进行预测，早发型子痫前期孕妇对子宫动脉血流阻力增加与胎盘滋养细胞侵袭受损之间具有相关性。Orabona等[10]回顾性收集并分析了孕妇在早发型和晚发型子痫前期发作时UtA-PI多普勒测速数据，2组均存在胎盘组织异常，但早发型子痫前期组的平均UtA-PI明显高于晚发型子痫前期组，表明早发型子痫前期孕妇胎盘病变发病率更高。此外，研究[11]表明，超声科操作人员的经验水平不会影响孕早期子宫动脉搏动指数(UtA-PI)的测量性能以及筛查阳性率。

综上所述，妊娠中期子宫动脉多普勒测速术作为子痫前期胎盘改变的非侵入性预测方法，被认为是筛查妊娠并发症(如早发型子痫前期、胎儿宫内生长受限)的良好预测指标，具有安全无创，简单经济，可靠可行，并且检出率良好。在孕中期对高危孕妇进行常规的产前检查时，可以优先考虑使用彩色多普勒超声检查，有助于确定是否需要进一步加强对母儿继续妊娠期间的监护。

1.3 母体全身平均动脉压 平均动脉血压(mean artery pressure，MAP)一直是科学研究的热点，作为子痫前期的独立预测指标，是一种可行的工具，也是产前监测的一部分。研究[12]发现，早发型子痫前期孕妇在妊娠20周时全身平均动脉血压水平较高。国际妇产科联盟亦鼓励采用并推广联合多种方法预测子痫前期的发生率，推荐最好的综合检查包括孕产妇危险因素评估，平均动脉压，子宫动脉搏动指数和血清胎盘生长因子，将孕产妇危险因素和MAP联合起来评估是最简单可靠的基线筛查方法[13]。因此，在孕中期可以优先考虑测定MAP，联合产前临床评估和彩色多普勒超声检查，此法简单易行，且准确率较高，对母儿几乎无影响。

1.4 易感基因 高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病和心肌梗死等多种心血管疾病和代谢性疾病与早发型子痫前期相关，被广泛认为具有潜在的遗传易感性。在早发型子痫前期的发病机理中，这些遗传易感基因可能具有导致血栓倾向、血脂异常、氧化应激、血管内皮功能障碍和血管生成失衡等。这意味着孕妇一旦携带该种易感基因，将大大增加本次妊娠及下次妊娠发生早发型子痫前期的概率[14]。

目前发现与早发型子痫前期相关的易感基因中与血管内皮功能障碍有关的如肾素-血管紧张素(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)系统基因、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)基因、血管紧张素转化酶(angiotensin converting enzyme，ACE)基因等[15-16]。RASS系统参与了子痫前期的病理发展过程，Procopciuc等[15]对217名孕妇进行了聚合酶链反应-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)分析RAAS系统基因，研究证实AGT-M235T、AGT-T174M、REN-G83A和CYP11B2-C344T基因多态性是EOPE的独立危险因素。AGT-M235T和AGT-T174M可用于独立预测EOPE，而ACE-A235G可用于独立预测晚发型子痫前期而不为EOPE独立预测因素。Adu-Bonsaffoh等[16]采用酶联免疫吸附测定法测定孕妇血清中游离VEGF的水平，发现与晚发型子痫前期相比，早发型子痫前期血清游离VEGF水平降低幅度更大，这表明前者的血管内皮损伤更严重。Timokhina等[17]通过病例对照研究，证实了血管紧张素转换酶(ACE I / D)基因多态性与增加子痫前期的风险有关，尤其是D等位基因的存在增加了发生严重子痫前期的概率。ACE基因多态性是作为严重的早发型子痫前期的遗传预测因子，如果是DD基因型，则早发型子痫前期的发生概率是晚发型子痫前期的5倍，这表明ACE基因的DD基因型与早发型子痫前期密切相关。

与免疫功能异常有关的易感基因如Toll样受体(tOLL-like receptor，TLR)和TNF-α等。Toll样受体属于先天免疫细胞受体，在诱导对入侵病原体的免疫反应中起关键作用。迄今为止，已经鉴定出10种人类TLR且命名为TLR1至TLR10[18]。研究[19]表明，早发型子痫前期孕妇中更容易携带突变型TLR4 Asp299Gly和Thre399Ile，TLR4在早发型子痫期孕妇的胎盘组织中的表达明显升高。通过针对具有与EOPE相关孕妇进行筛查，结果发现母体TLR4多态性可能作为早发型子痫前期易感性的预测因素之一。TNF-α主要由先天免疫细胞和胎盘分泌，是一种促炎性的Th1细胞因子，在调节着床，胎盘形成以及最终影响妊娠结局的炎症机制中起主要作用。孕妇孕早期TNF-α的增加会导致习惯性流产、早发型以及严重子痫前期等产科疾病。研究[20]表明，TNF-α阻断剂已成为改善或治疗这些疾病的靶向疗法。

1.5 胎盘源性相关因子

1.5.1 血管生成因子和抗血管生成因子 促血管生成因子和抗血管生成因子是一种由胎盘合体滋养细胞合成并分泌的，在滋养细胞的分化、增殖及侵袭，血管内皮细胞的激活、增殖、迁移及稳定过程中发挥着重要作用的血浆生物学标志物。胎盘发育不足和随后的缺氧被认为是胎盘产生的抗血管生成因子可溶性fms样酪氨酸激酶-1(sFlt-1)向母体循环释放的增加所致，在严重或早发型子痫前期中，抗血管生成因子如sFlt-1浓度升高，sFlt-1浓度升高导致外周血管收缩从而升高孕妇血压，诱发全身性血管疾病。与此同时，由于sFlt-1抑制促血管生成因子(如胎盘生长因子(placental growth factor,PIGF)、血管内皮生长因子)，游离的促血管生成因子生物利用度显著降低，这是新血管内皮细胞增殖及正常生长的关键因素。促血管生成因子和抗血管生成因子二者之间的失衡在子痫前期尤其是早发型子痫前期的发生发展过程中起重要作用。研究表明，sFlt-1/PIGF比值的增加与孕妇不良事件的发生之间存在正相关，可用于预测临床上怀疑患有子痫前期孕妇的风险，对于早发型子痫前期的临界值>85，具有高达99.5%的特异度和95.5%的灵敏度，在早发型子痫前期孕妇出现首次临床症状之前，这些胎盘源性相关因子已经在母体内存在1个月以上[21]。在妊娠早期孕妇血浆VEGF、PIGF浓度表达下降，sFlt-1表达升高，明显增加早发型子痫前期的发生率，血管生成因子和抗血管生成因子浓度改变越明显，子痫前期发病时间越早，病情可能越严重[22]。所以在妊娠早期测定母体血浆中血管生成因子和抗血管生成因子浓度，对预测早发型子痫前期具有一定的临床意义。

1.5.2 血浆胎盘蛋白13 血浆胎盘蛋白13(placental protein 13，PP13)是主要在合体滋养层中表达的聚糖结合蛋白，本质上是一种小分子二聚体蛋白，促进滋养细胞入侵和母体动脉重构，可能具有止血作用和胎盘的免疫生物学功能。研究[23]发现，PP13与异常胎盘和免疫反应有关，其失调可能导致多种妊娠并发症如子痫前期。与正常妊娠患者相比，早发型子痫前期患者的孕早期血清PP13浓度显著较低，通过生化标志物与多普勒超声PI结合使用时可大大提高预测率[24]。但亦有研究[25]发现，早孕期血清PP13以及其他血清生物标志物不足以用于筛查和预测有高危因素的孕妇。因此，目前对于PP13用于预测早发型子痫前期的准确性尚存在争议。值得注意的是，任何一种单一的生物标志物或相关的生物标志物都不可能准确预测所有形式的子痫前期，对孕妇血清PIGF、VEGF、sFlt-1和PP13等浓度的检测可能有助于预测早发型子痫前期的发生，尽管这些生物标志物的准确性较差，无法常规用于子痫前期的预测，但将它们结合到多变量预测模型中可能会有用[26]。因此，迫切需要对子痫前期的生物标志物进行高质量，大规模的多中心研究，以便确定最佳的预测标志物，以改善具有发展为EOPE倾向的孕妇的孕期管理。

1.6 特异性非编码RNA 近年来，随着RNA测序和生物信息学的发展，表观遗传学成为新的研究热点，异常基因表达及多态性在早发型子痫前期发病中的作用越来越受重视。研究[27-28]发现，子痫前期孕妇血清中存在一类特异性microRNA、cricRNA和lncRNA表达谱，参与滋养细胞的迁移、侵袭、增殖和凋亡，最终影响子宫螺旋动脉重塑导致子痫前期。已有大量研究表明，microRNA在早发型子痫前期孕妇的不同组织(如母体外周血、胎盘和羊水)中差异表达，其中miR-210和miR-155作为诊断性生物标志物的潜在用途已被广泛研究，且发现在早发型子痫前期孕妇的血清中miR-210-3p、miR-210-5p和miR-155的表达水平均升高，此外，miR-210和miR-155与24小时尿蛋白呈正相关，与使用单个miRNA相比，多个miRNA的组合表现出更高的PE预测价值。Lykoudi等[29]在早发型子痫前期孕妇胎盘中发现miR-431、miR-518a-5P、miR-124过表达，而miR-544和miR-3942表达下调，这与先前报道的几种差异表达的miRNA相符，包括miR-155和miR-130b的过表达以及miR-126的下调，其中miR-518a-5P有望成为EOPE孕妇胎盘的潜在特异性指标。以上所有这些都证明了miRNA作为妊娠早期PE的预测标志物的潜力。但亦有研究[30]表明，妊娠早期孕妇血清中miRNA对早发型子痫前期的预测价值尚不明朗。现有研究[31]分析，cricRNA在子痫前期中表达不同，但尚未完全了解cricRNA水平变化的确切原因及机制。Long等[32]通过微阵列分析和qRT-PCR在EOPE孕妇胎盘发现有15 646个上调的lncRNA和13 178个下调的lncRNA，表明lncRNA可能在调节滋养细胞的行为中具有生物学功能，但子痫前期的lncRNA表达谱尚不清楚。尽管付出了巨大的努力，但目前尚未有表达谱的建立，因此，未来通过继续对胎盘来源的非编码RNA的研究，有望发现有效的治疗靶点来预测和预防早发型子痫前期。

2 总结与展望

早发型子痫前期的预期治疗目标主要是在不损害孕妇安全的情况下尽可能地改善围产期母儿结局，而分娩是目前唯一有效的治疗方法，这对于母体来说是最安全的选择，但对于胎儿而言并不一定是最好的选择。众所周知，子痫前期发作时的胎龄与围产儿预后高度相关。对孕妇来说，子痫前期发作越早，孕妇发生并发症的风险就越高。因此，临床上通过产前临床评估、测量子宫动脉搏动指数、母体全身平均动脉压、检测易感基因、胎盘源性相关因子及特异性非编码RNA等来早期预测并及时发现早发型子痫前期，针对不同孕周的孕妇采取个体化、多种方式联合筛查可有助于显著改善高危孕妇的母儿预后。