保胆取石术该不该做？

■张子楠

在我国，胆囊结石是高发病之一，据统计，有1/10 的成年人患有胆囊结石。胆囊结石是消化系统常见病、多发病。尤其是自1987 年3 月法国里昂的Phillipe Mauret 成功地施行了第一例腹腔镜胆囊切除术以来，由于该技术疗效好，损伤小，康复快，很快得到了外科界的广泛赞同和支持，从而使该手术迅速推广应用，大有取代传统的胆囊切除术而成为治疗胆囊结石、胆囊炎和其它胆囊良性疾病常规手术方式的趋势。

针对需要外科干预的症状性胆囊结石，近年来，我国临床一直就“保胆”与“切胆”而争论不断。最新共识明确反对保胆取石术；专家认为，其复发率和癌变风险较高。

拖了40 多年的胆结石癌变

将胆囊全部切除，且因为病灶牵连问题，同时切掉了一小部分肝脏。谈及这一手术，马老先生直言有些后悔，当初没有听从医生劝导，早些将胆囊拿掉。

马老先生的病情要从40 多年前说起。1974年，年富力强的他突发胆囊结石引起的急性胆囊炎，疼痛难忍。但当时他恰逢因公出国，来不及就医，便只带了些中药服用以缓解症状。吃了一段时间药后，疼痛消失了，马老先生便放松了警惕。此后的几十年间，他每次体检都被提醒有胆囊结石，且在变多、增大，可因为没有再发生严重疼痛，即便有医生建议切除胆囊，马老先生也一直没能下定决心。

直到今年6 月，马老先生再次体检，被提醒胆囊有了恶变迹象。在辗转几家医院先后做了血检、CT、核磁共振检查后，马老先生被确诊为胆囊癌。他后悔地说：“医生说，如果早点切掉胆囊，也就是个小手术，可现在不仅癌变，甚至连累了肝脏，手术一下子就变大了，有了一个20 厘米长的刀口，还需切肝和清淋巴结。”

北京医院普外科主任医师贺修文是马老先生的主刀医生，他说：“胆囊结石没发作不代表没有问题，每个人对疼痛的忍耐程度不同，不能仅凭个人感受下判断。”马老先生体内的石头在增多增大，说明病情处于进展状态，胆囊在这些异物刺激下产生炎性反应，就会增加恶变风险。

除上述保守治疗导致恶化的情况外，贺修文说，临床上还有不少“保胆手术”后复发导致病情加重的案例。

保胆取石是否比胆囊切除的手术风险更小？

微创技术的普及，使经腹腔镜和胆道镜保胆取石具有切口小、手术风险小的特点，这是保胆取石的优势之一。

不论体表切口大小，保胆手术仍需要进入腹腔，并切开胆囊再缝合，胆囊壁完整性遭到破坏，这与胆囊切除术可能引起的并发症没有太大区别。而且，保胆取石是全麻手术，其面对的麻醉风险也与切胆手术相当。更重要的是，胆囊切除术同样可以使用腹腔镜进行微创手术。所以，在降低手术风险上，保胆取石并无优势。

胆囊只是胆道上的“小水库”

支持保胆取石的专家认为，对一个尚有功能而又无明显病变的胆囊施行“切胆”手术，弊大于利。

但胆囊切除术开创者兰根布奇教授提出过一个温床学说，即“如果胆囊成为产生结石的温床，那么胆囊切除就是非常必要的。”也就是说，“保胆”保住的不是一个健康胆囊，更可能是“生病”的胆囊。胆囊不分泌胆汁，只承担胆汁的储存和浓缩功能，在人体中的作用并非必不可少。它就像是胆道上分支出来的一个小水库，当这个小水库出了问题，拿掉它基本不会影响正常生理功能，且胆囊切除后，胆管会部分扩张，起到一定存储胆汁的功能。反之，保胆取石是留下了一个已没什么功能又“受伤”的胆囊，犹如定时炸弹。

明确指征就可以放心切胆

从心理上来讲，人们都有主动选择“保留胆囊”的倾向。有时候，患者的保胆热情甚至超过专家，不顾临床指征，强烈要求进行保胆手术。这主要与人们对胆囊的认知存在一些误区有关。人们以为胆囊是分泌胆汁的，切掉就会有消化功能障碍。切掉胆囊后，可能有患者会出现高油饮食后易腹泻等问题，但这类情况的占比很低，为1%～2%，只要恢复得当，保证定时吃饭、不大量摄入高脂饮食，通常就不会影响正常生活。

虽然国际指南和新近发布的《共识》，均将胆囊切除术作为胆囊良性疾病的唯一治愈手段推荐，但有专家都强调，胆囊切除有着明确的手术指征，并非所有胆囊疾病全部“一刀切”。仍以胆囊结石为例，出现症状且反复发作、充满型结石、结石呈淤泥状、结石较大超过2 厘米、胆囊功能已受损等情况，都应考虑胆囊切除。无症状的胆结石，比如胆囊壁是否明显增厚、胆囊收缩功能是否达标、有没有恶变可能等，需经专业人士评估来作出是保守治疗随访还是行胆囊切除术的判断。

胆囊结石也是预防为上

胆囊结石本质是一种代谢性疾病，应以预防为上，特别是要养成健康饮食习惯。首先保证饮食规律，早饭一定要吃，因为不吃饭时，胆汁没法排空，容易在胆囊淤积，进而形成结石，患胆囊炎的风险也会增加；限制高油高脂食物，以免因胆固醇摄入过多加大结石风险，或形成胆固醇性胆囊息肉；减重者要注意，不要太快速瘦身，否则可能使胆汁中的胆盐、磷脂、胆固醇三者比例失调，胆固醇更易沉淀成结石；适当运动，多饮水。这些都是正确的预防措施。