大脑中动脉动脉瘤急诊开颅手术疗效分析

吴长武 刘桂彪

摘要：目的：浅析大脑中动脉瘤急诊开颅手术的临床疗效。方法：择我院收治的30例大脑中动脉瘤患者，均行开颅手术，观察预后，针对手术进行分析。结果：术后发生颞叶出血患者2例、丘脑梗死患者1例、严重血管痉挛患者2例，经临床处理后好转，出院随访3-6个月，1例动脉瘤复发、2例患者并发脑积水，实施脑室-腹腔分流术，重度残疾1例、植物生存1例、死亡1例。结论：大脑中动脉瘤破裂具有相应的临床特点，术中对于手术入路的处理、颅内压增高的处理，均会影响患者的预后。

关键词：大脑中动脉瘤;开颅手术;急诊;预后

【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）13-01

颅内动脉瘤是指脑动脉血管壁的薄弱，导致局限性囊性扩张，是诱发自发性蛛网膜下腔出血的常见病因，具有较高的發病率[1]。由于人体大脑中动脉靠近侧裂，分支众多，血流动力学较为复杂，容易发生破裂出血，同时呈现进展性发展造成血肿，因此对于大脑中动脉瘤的诊疗较为复杂，成为神经外科医师面临的艰巨挑战[2]。对于此疾病的治疗方法存在多样性，开颅手术仍是首选方式，本研究以我院收治的大脑中动脉瘤为研究对象，分析患者大脑中动脉瘤手术前情况、术后并发症发生情况，出院结果以及随访结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

择我院收治的大脑动脉瘤患者30例，就诊时间2018年1月-2021年10月。纳入标准：①患者在我院进行血管造影或影像学扫描，确诊为大脑中动脉瘤;②无凝血功能障碍;③患者及其家属详读知情同意书，并自愿签署。排除标准：①不愿接受随访患者;②不符合手术指征患者;④合并严重心、肝、肾等重要脏器疾病。30例患者中男18例、女12例，均以蛛网膜下腔出血为首发症状，年龄35～90岁，中位值（62.50±1.02）岁，动脉瘤直径：5～30mm，中位值（17.50±3.02）mm，血肿大小：≤40ML或仅有蛛网膜下腔出血），中位值（20.00±1.0）ml，术前Hunt-Hess分级：II级、III级、IV级分别为8：12：10，GCS评分4分10例，其中有8例患者存在脑疝，评分5-6分8例，7-8分的6例，9-11分4例，12-14分2例。

1.2 方法

50例患者入院后为避免情绪激动引发动脉瘤破裂，给予镇静干预、心电监护、预防脑血管痉挛、控制血压等对症治疗，术前完善影像学检查，分析影像学资料。

开颅手术方式：体位选择：手术医生协助患者取仰卧位，同时采用医用棉垫垫高患者病侧肩部，确保其头部向健侧偏转，以30-45°为宜，略微后仰，促使额骨颧突位于最高点，采用头架固定患者头部。切口：患者的发际线内，颧弓上，耳屏前方1cm处，向上至颞线，弧形转向前内侧，中线旁开1-2cm。操作方式：沿着切口线逐层切开患者头皮、帽状腱膜，在切开时注意避免损伤面神经额支，头皮夹止血后把患者皮瓣翻转，并将颞肌切开，把形成的肌瓣向下翻转，将骨膜分离，促使翼点完全暴露，在颅骨完成钻孔后，采用铣刀铣开颅骨，依据情况咬除蝶骨嵴至颅窝底，以放射状或弧状剪开硬脑膜，将脑脊液释放，必要时滴注甘露醇降低颅内压。在手术显微镜下，解剖外侧裂，先显露出大脑中动脉近端或颈内动脉，如果颅内压过高，无法分离外侧裂，则先予清除部分血肿或行脑室外引流，待颅内压下降后，再解剖外侧裂显露大脑中动脉近端，然后对瘤颈、瘤周组织进行解剖，并夹闭动脉瘤颈，夹闭后采用荧光造影显示患者血流的通畅情况，使用生理盐水冲洗蛛网膜下腔以及术区，将血液、血块冲出，创面进行彻底止血，修补硬脑膜并关颅，手术完成。

1.3 观察指标

观察患者预后情况以及并发症发生情况。

2 结果

术中发生颞叶动脉瘤破裂患者2（6.67%）例、丘脑梗死患者1（3.33%）例、严重血管痉挛患者2（6.67%）例，经临床处理后好转，出院随访3-6个月，1（3.33%）例动脉瘤复发，2（6.67%）例患者并发脑积水，实施脑室-腹腔分流术，重度残疾1（3.33%）例、植物生存1（3.33%）例、死亡1（3.33%）例。

3 讨论

大脑中动脉瘤是由于人体大脑中动脉供应同侧大脑半球大部分血运，同时缺乏有效的侧支循环，因此患者发生脑血管痉挛、脑梗死时后果较为严重。除此之外，部分患者在发生大脑中动脉瘤破裂出血时，会造成昏迷甚至出现脑疝，进而丧失进行造影检查的机会，甚至来不及进行CT血管造影而进行开颅手术，在进行血肿清除的同时探查并处理动脉瘤[3-4]。本次研究中手术过程中发生2例颞叶瘤体破裂，在分离瘤体过程中出现破裂，应及时夹闭动脉瘤未发生严重后果。相关研究中依据大脑中动脉瘤的部位、瘤体指向，将蝶骨段（M1）段动脉瘤分为内侧型、外侧型，将脑岛段（M2）分叉处动脉瘤分为指向侧裂表面的前上方、内侧以及外侧型，指向两干之间的以颞侧方向较为常见[5]。由于大脑中动脉瘤生长方向多指向后方，致使瘤顶多朝向颞叶，进而大脑中动脉瘤破裂出血多以颞叶较为常见。

目前临床对于大脑中动脉瘤的治疗方式具有多样性，开颅手术仍为治疗首选。本次研究中，以30例大脑中动脉瘤患者为研究对象，经开颅手术治疗后发生颞叶动脉瘤破裂患者2例、丘脑梗死患者1例、严重血管痉挛患者2例，经临床处理后好转，出院随访3-6个月，1例动脉瘤复发、2例患者并发脑积水，实施脑室-腹腔分流术，重度残疾1例、植物生存1例、死亡1例。开颅手术具有以下优势：可以直观观察患者大脑中动脉瘤、载瘤动脉的情况，同时可有效分离患者瘤颈、瘤周组织，依据患者情况调整动脉夹，从而有效降低动脉瘤的残留率，促进预后。后期在应用开颅手术时临床医师应详细了解患者影像学资料，对瘤体形态、分页、指向等认真分析，术中注意力度适中，避免过度牵拉，损伤周围组织。为避免在进行手术时发生动脉瘤破裂情况，手术应该在较深的全身麻醉下完成，术中观察患者血压变化情况，避免发生不良事件。

本次手术过程中发现若患者敞开硬膜前发现有颅内压增高现象，应立即给予降压处理，例如给予甘露醇、过度换气等方法，若效果欠佳时敞开患者硬膜，极易造成患者急性脑膨出，继而增加死亡风险。在此时手术医生可以先进行脑室外引流术，待患者脑脊液释放后，颅内压得以控制时才进行硬膜敞开。若在夹闭动脉瘤后患者的颅内压处于低压状态时，避免留置脑室外引流管，造成患者颅内感染。为有效预防患者的动脉瘤发生破裂，手术医生在进行血肿清除时先部分清除，在患者颅内压下降后对动脉瘤处理后再进行血肿清除。除此之外，手术医生在为患者进行手术前应进行入路选择，当患者的动脉瘤由大脑中动脉M1近端主干发出时，且主干较短，动脉瘤存在破裂现象，且形状复杂，且估计患者动脉瘤极易发生破裂时可选择内侧经侧裂入路;当患者的颅内压出现增高时，脑脊液的引流无法施行或对脑室穿刺无效果时，可采用颞上回入路，但此入路方式手术医生应用较少;对于未破裂的大脑中动脉瘤以及位于患者大脑中动脉分叉处的动脉瘤可选择侧方经裂侧入路。目前临床医师在选择手术入路时，多选择侧方经裂侧入路、内侧经侧裂入路两种方式联合使用，对患者的侧裂远端进行分离，继而实现积血清除，再分离侧裂近端，显露患者颈内动脉分叉部，大脑中动脉近段，可作为临时阻断。无论选择何种入路方式，在进行侧裂蛛网膜的分离时尽量达到足够长度，以避免对患者脑组织产生牵拉引发不良事件。

本次研究30例患者中2例发生严重血管痉挛，血管痉挛是蛛网膜下腔出血患者较为常见的死亡病因，因此在防治血管痉挛的途径为做好破裂动脉瘤的处理，并彻底清除蛛网膜下腔积血，以免因动脉瘤破裂出血后引发患者机体红细胞破裂，释放大量炎性因子、分解物，进而诱发血管痉挛。开颅手术术后可能存在瘤颈残留、动脉瘤复发现象，当患者发生动脉瘤复发是增加了治疗难度，因此臨床医师在为患者进行手术前应进行个体化评估，对患者的动脉瘤情况进行充分了解，在为其进行开颅手术时应将瘤颈、瘤周组织完全分离，调整合适角度并将瘤颈、瘤周组织彻底分离，进行角度调整，继而夹闭瘤颈，术后患者需要进行影像学复查，了解患者术后恢复情况。

综上所述：开颅手术的应用，依旧是大脑中动脉瘤的首选手术方式，具有显著优势，但手术操作难度较大，临床医师在进行手术时应依据患者影像学资料，明确手术操作方法，术中监测患者各项体征，预防并发症，确保患者手术进程顺利进行，促进预后。

参考文献：

[1]谢正德，李松年，刘桂彪，等.支架辅助弹簧圈栓塞技术治疗颅内宽颈动脉瘤的疗效分析[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2017，3（1）：31-34.

[2]程皓，李晨光，张振兴.大脑中动脉瘤应用血管内介入栓塞术与锁孔夹闭术的疗效对比[J].辽宁医学院学报，2019，40（6）：070-072.

[3]单毅华.大脑中动脉瘤破裂并血肿的急诊治疗[J].中国社区医师 2020，36（33）：23-24.

[4]杨培培，袁宏，李娟娟.开颅手术与介入栓塞术治疗脑动脉瘤的临床效果比较[J].中国医药指南，2018，16（35）：87-88.

[5]杨利超，王冠军，赵中甫，等.经翼点入路显微镜下动脉瘤夹闭术治疗大脑中动脉M1段动脉瘤患者的效果[J].河南医学研究，2021，30（3）：436-438.