顾步汤加减改善2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变热毒伤阴、瘀阻脉络证患者血管内皮功能及对血流动力学的影响❋

施 森，刘 勇，曾 宏，何虎强，张岱权

(西南医科大学附属医院，四川 泸州 646000)

据报道，我国年龄超过50岁的2型糖尿病患者中下肢血管病变发生率高达19.47%～23.8%[2]。目前现代医学治疗2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变的主要措施包括外科手术、抗血液凝固、抗血小板聚集等，但远期效果并不突出[2]。如前列地尔联合降糖药物是治疗糖尿病动脉硬化闭塞症的常规药物，能缓解患者的临床症状，但对患者的内皮功能和血液流变学改善仍不显著[3]。顾步汤摘录于《外科真诠》卷上，功效为益气活血、清热解毒。张丽峰等[4]研究报道，顾步汤联合血管腔内介入治疗2型糖尿病周围血管病变创伤小，促进疾病恢复，前期临床疗效良好。本研究拟从改善血管内皮功能和血流动力学角度探讨顾步汤加减对2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变的作用，为其患者下肢动脉粥样硬化病变防治提供思路。本研究已获得西南医科大学附属医院医学伦理委员会批准，伦理学批号2015DW026。

1 资料与方法

1.1 一般资料

表1示，选取2015年1月至2019年5月间西南医科大学附属医院收治的2型糖尿病下肢动脉粥样硬化性病变患者共114例，按随机数字表法分为观察组和对照组各57例，2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

表1 2组一般临床资料比较

1.2 诊断标准

西医诊断标准根据《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[5]2型糖尿病诊断标准：下肢动脉粥样硬化病变根据《下肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议》[6]诊断标准。

中医辨证标准根据《糖尿病足中医诊疗标准》[7]热毒伤阴、瘀阻脉络证拟定标准。症状：足局部红、肿、热、痛，或伴溃烂，神疲乏力，烦躁易怒，口渴喜冷饮；舌质暗红，苔薄黄或灰黑，脉弦数或洪数，趺阳脉可触及或减弱。

1.3 纳入标准

符合2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变诊断标准且中医辨证为热毒伤阴、瘀阻脉络证；年龄20岁至70岁；患者签署知情同意书。

1.4 排除标准

肢体严重坏死；伴有系统性红斑狼疮、恶性肿瘤以及精神疾病等；下肢严重外伤或非糖尿病所致下肢动脉粥样硬化；伴心、脑、肝、肾等严重疾病；合并急性动脉栓塞及严重感染。

1.5 治疗方法

基础治疗接受常规治疗措施。对照组患者接受前列地尔注射液(哈药集团生物工程有限公司，批准文号H20084565)，每日1次，每次10 μg，采取0.9%氯化钠溶液100 mL稀释后静脉滴注。观察组在对照组治疗基础上给予顾步汤加减治疗。顾步汤组成：黄芪30 g，太子参9 g，石斛12 g，当归30 g，金银花30 g，牛膝30 g，菊花15 g，甘草9 g，蒲公英15 g，紫花地丁30 g，药物饮片均由本院药剂室提供，每日1剂，在全自动中药煎药机上统一煎制2次，合并2 次水煎液药约450 mL，分2次内服，2组连续治疗8周。

1.6 观察指标

1.6.1 糖化血红蛋白(HbA1C) 清晨采血、离心并提取血清，-70 ℃冰箱保存备用。使用糖化血红蛋白检测仪测定2组患者治疗前后血清糖化血红蛋白(HbA1C)水平。

1.6.2 踝肱指数(ABI) 分别检测2组患者治疗前后足背动脉、胫后动脉收缩压(高值为踝动脉压)、肱动脉收缩压(高值为肱动脉压)，ABI=踝动脉压/肱动脉压。

1.6.3 热毒伤阴、瘀阻脉络证症状评分[8]治疗前后4级评分标准对2组患者的症状进行评分。神疲乏力：无、不耐乏力，可坚持轻体力劳动，勉强支持日常活动；烦躁易怒：无、偶尔发生，常发生但持续时间较短，常发生且持续时间长；口渴喜冷饮：无、饮水量稍增，饮水量较以往增加半倍以上，饮水量较以往增加1倍以上，分别计分为0、1、2、4分。

1.6.4 下肢动脉粥样硬化变化 使用彩色多普勒检查仪(型号为ALOKARSSD_3500SV)检测2组患者下肢动脉粥样硬化斑块变化，分别在治疗前及治疗后随访半年检测。

1.6.5 血管内皮功能 酶联免疫检测仪测定2组患者治疗前后血管内皮功能血管性假性血友病因子(vWF)、内皮素(ET)水平；Elisa试剂盒vWF由上海信裕生物科技有限公司提供(货号XY-977)，ET由上海古朵生物科技有限公司提供(货号GD-G11472)。

1.6.6 血流动力学 采用数字化无创血流动力学检测仪(天津万安康泰医疗科技有限公司，型号为WA-820)检测2组患者治疗前后红细胞沉降率(ESR)、红细胞比容(HCT)、纤维蛋白原(Fb)和全血黏度。

1.7 疗效判断标准[8]

临床治愈：足背或胫后动脉搏动基本恢复，热毒伤阴、瘀阻脉络证症状减分率≥90%；显效：足背或胫后动脉搏动明显好转，热毒伤阴、瘀阻脉络证症状减分率≥70%但≤90%；有效：足背或胫后动脉搏动略有好转，热毒伤阴、瘀阻脉络证症状减分率≥30%但<70%；无效：足背或胫后动脉搏动改善不明显，热毒伤阴、瘀阻脉络证症状减分率<30%。总有效=临床治愈+显效+有效。热毒伤阴、瘀阻脉络证症状减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者HbA1C和ABI比较

表2示，治疗后2组患者HbA1C明显降低，ABI显著升高(P<0.01)；与对照组比较，观察组治疗后HbA1C降低更显著，ABI增加更明显(P<0.01)。

表2 2组HbA1C和ABI比较

2.2 2组患者热毒伤阴、瘀阻脉络证症状评分比较

表3示，治疗后2组患者热毒伤阴、瘀阻脉络证症状评分显著减少(P<0.01)；与对照组比较，观察组治疗后热毒伤阴、瘀阻脉络证症状评分降低更明显(P<0.01)。

表3 2组热毒伤阴、瘀阻脉络证症状评分比较(分，

2.3 2组患者下肢动脉粥样硬化斑块变化比较

表4示，治疗后观察组患者下肢动脉粥样硬化斑块大小明显减少且显著小于对照组(P<0.01)；对照组治疗前后下肢动脉粥样硬化斑块变化比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 2组下肢动脉粥样硬化斑块变化比较 mm

2.4 2组患者临床疗效比较

表5示，观察组与对照组总有效率分别为92.98%和77.19%，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 2组临床疗效比较[例(%)]

2.5 2组患者血管内皮功能与血流动力学比较

表6示，治疗后2组患者血清vWF、ET水平以及ESR、HCT、Fb、全血黏度明显降低(P<0.01)；与对照组比较，观察组治疗后血清vWF、ET水平以及ESR、HCT、Fb、全血黏度下降更明显(P<0.01)。

表6 2组血管内皮功能和血流动力学比较

3 讨论

糖尿病下肢动脉粥样硬化病属于中医学“脱疽”“脉痹”“血痹”等范畴。《黄帝内经》云：“发于足趾，名脱疽，其状赤黑，死不治，不赤黑不死，不衰，急斩之，不则死矣”，乃由消渴日久，脏腑虚损，气血阴阳俱亏，痰浊瘀毒内生，脉络瘀阻，出现血管闭塞、消渴动脉粥样硬化发展所致[9]。消渴病患者体内蓄积的病理产物，如痰浊、水湿、瘀血等日久不化，郁而成毒则为内毒，病邪郁久化热，热毒耗气伤阴；阴虚则津液亏耗，无以充濡血液运行而致瘀，脉道不畅，筋脉失养，壅遏化热，热盛肉腐；热邪伤阴病久会导致阴血亏虚，肢节失养，干枯萎缩[10，11]。《灵枢·痈疽》曰：“热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，气血竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故命曰疽。”故在治疗2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变热毒伤阴、瘀阻脉络证患者时，应以清热解毒、养阴活血为主。

顾步汤加减方中以金银花甘寒入心，善于清热解毒；当归活血散瘀，流通血脉，以濡养四末；黄芪、太子参补气托里；石斛益胃生津，滋阴清热；蒲公英、紫花地丁、野菊花清热解毒，消痈散结；川牛膝活血、利水消肿，引血下行；甘草清解百毒，配金银花加强清热解毒之力，合当归、石斛养阴生津，调和诸药，全方合用起到清热解毒、养阴活血的作用。本研究结果显示，与对照组比较，观察组治疗后HbA1C以及热毒伤阴、瘀阻脉络证症状评分下降更明显，ABI增加更明显，下肢动脉粥样硬化斑块大小显著小于对照组，表明加用顾步汤可加减改善2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变热毒伤阴、瘀阻脉络证，进一步改善高血糖水平和中医证候，减轻动脉硬程度和狭窄程度，减轻临床症状。观察组与对照组总有效率分别为92.98%和77.19%，差异有统计学意义，提示顾步汤加减能够改善2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变热毒伤阴、瘀阻脉络证，提高临床疗效。

在糖代谢紊乱早期，患者的血管内皮功能就已发生紊乱，2型糖尿病病程中又会引起血管壁受损，加重血管内皮功能紊乱[12]。2型糖尿病下肢动脉粥样硬化的病理改变，患者血管内皮功能存在一定程度的损伤[13]。vWF是由血管内皮细胞合成、分泌，能够诱导血小板黏附在受损血管局部，保护血管内皮功[14]。在血管内皮组织受损时，vWF被释放入血，通过结合血小板膜糖蛋白，介导血小板与受损的血管基底膜结合，促进血液的凝固[15]。ET是一种缩血管肽物质，是血管内皮功能的有效评价指标之一。在糖尿病患者内皮功能紊乱时ET被过度分泌，ET又可诱导血管产生病理性痉挛，增加血管的通透性[17]，损伤血管内皮功能，引起动脉粥样硬化和血液循环障碍[16，17]。张建斌等[18]学者研究证实，2型糖尿病动脉粥样硬化患者血清ET-1、vWF水平明显升高，与动脉粥样硬化的发生呈显著性相关。血流动力学是动脉粥样硬化发生发展的危险因素之一，血流动力学通过应激诱导动脉内膜破坏，导致系列炎症反应，促进动脉粥样硬化的形成[19]。本研究结果发现，治疗后与对照组比较，观察组治疗后血清vWF、ET水平以及ESR、HCT、Fb、全血黏度下降更明显，表明顾步汤加减可有效改善2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变热毒伤阴、瘀阻脉络证患者的血管内皮功能和血流动力学，进而改善下肢血管的病理状态，发挥治疗作用。

综上，顾步汤加减治疗2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变热毒伤阴、瘀阻脉络证疗效显著，且能改善血管内皮功能及血流动力学，至于顾步汤加减对2型糖尿病下肢动脉粥样硬化患者血管内皮功能的改善机制，有待于动物实验进一步探讨。