听神经瘤术中面神经功能保护的研究进展

吕 方，赵 振，钟玉馨，张方成△

华中科技大学同济医学院附属协和医院 1神经外科 2神经内科，武汉 430022

听神经瘤(vestibular schwannoma，VS)又名前庭神经施万细胞瘤，是一种组织学呈良性的施万细胞鞘瘤，通常被认为来源于前庭神经下支[1]。其作为最常见的颅内肿瘤之一，占颅内肿瘤总数的6%～8%[1-2]。随着影像学,尤其是MRI技术的快速发展，VS的年检出率不断上升，且确诊时肿瘤的大小在逐步下降[3]。其临床症状类型较多，且与肿瘤大小有着密切的关系。VS的治疗目前主要分为观察疗法、立体定向放射疗法、手术治疗和多模式联合治疗[1]。近些年也逐渐出现了神经内镜手术和神经导航技术，为VS手术提供了多样化的选择。面神经(facial nerve，FN)靠近膝状神经节的部分缺少神经鞘膜，并且供血血管不丰富，所以极易在手术时受到损伤[4]。因此，目前在VS治疗中，最大限度切除肿瘤的同时保护患者的FN功能成为了首要目标。本文对VS手术中FN功能保护的相关研究进行综述，以期为临床诊治提供参考。

1 FN功能保护概述

1985年House和Brackmann[5]提出了“House-Brackmann(H-B)量表”对FN功能进行临床分级，按照FN功能障碍的程度将其分为6级。这一量表的提出，一定程度上统一了FN功能分级的标准。而根据已发表的文章中的观点[6]，通常术后患者具有H-B Ⅰ至Ⅱ级的FN功能才会被认为是保留了其功能或者功能良好，多数学者总结术后FN功能保留情况是通过随访统计术后半年至1年FN功能达到H-BⅠ至Ⅱ级的患者占调查中所有手术患者的百分比。

据报道[7-19]，VS手术中FN解剖保留率为90%～100%，在大型肿瘤(直径>25 mm)中可达90%以上，在中型肿瘤(直径15～25 mm)中可接近99%。在FN功能保护方面，Samii等对200名接受手术治疗的VS患者进行平均24个月的随访，统计称FN功能保留率达到81%。另有文献称[1]，出现面瘫的概率与VS大小密切相关，在直径<15 mm的肿瘤中，面瘫的比率为3.3%～11.5%；直径是15～30 mm的肿瘤为6.1%～17.3%；直径>30 mm的肿瘤为30.2%～42.5%。

同样与面瘫有相关性的还包括手术入路。治疗VS的基本手术入路主要有颅中窝入路、乙状窦后入路和经迷路入路。对于单纯内听道内肿瘤，乙状窦后入路的面瘫发生率为4%，颅中窝入路为16.7%；对于直径小于15 mm的VS，颅中窝入路的面瘫发生率为3.3%，迷路入路为11.5%，乙状窦后入路为7.2%；直径在15～30 mm之间的肿瘤，乙状窦后入路的面瘫发生率是6.1%，颅中窝入路是17.3%，迷路入路是15.8%；而直径大于30 mm的肿瘤，乙状窦后入路是30.2%，迷路入路是42.5%[1]。

大型VS的切除程度对术后FN功能也有着较大影响。Gurgel等[20]研究发现，对大型VS行手术全切除，1年后随访显示FN功能保留率为27%～58%，近全切除的患者FN功能保留率可达到85.7%～95%。Iwai等[21]在随访14例大型VS行囊内切除的患者发现，术后FN功能保留率达71%，肿瘤残留部分行伽马刀治疗随访平均32个月后，FN功能保留率到达85.7%。尽管手术的目的大多是全切肿瘤，但是FN功能保护的重要性是第一位的，要放在肿瘤切除程度前面优先考虑[16-18]。因此对于大型以及与FN粘连非常紧密的肿瘤，进行近全切除或次全切除后，再进行随访观察或追加伽马刀治疗都是可以考虑的选择。这种治疗策略相比于全切肿瘤更能降低FN功能受损的风险[22-23]。

2 术中FN保护要点与损伤后修复

在手术中过大的肿瘤压迫FN时，需要进行的面神经与肿瘤分离、电凝止血、神经牵拉等操作会加重对FN的损伤，常导致术后出现面部瘫痪[24]。FN的功能与患者术后的生存质量息息相关，因此VS的手术原则是最大程度切除病灶的同时尽可能保留FN功能的完整性，所以术中FN的保护以及FN损伤后修复对于外科医生来说是一个挑战。为了最大程度地减少FN的损伤，目前术中采取以下几种避免FN损伤的措施[25-28]：①脑室穿刺外引流或打开枕大池蛛网膜下腔充分释放出脑脊液，有效降低颅内压。②在FN电生理监测下分离肿瘤与神经，观察电活动变化，波幅波动时轻柔操作甚至停止操作。③分离肿瘤与神经时尽量锐性分离。④在血管保护方面，术中应减少电凝，此外应在距神经大于5 mm或者电流在0.5 mA内进行电灼，以免损伤血管，因为维持神经血液供应对术后神经功能恢复至关重要。另外过度冷灌洗会刺激神经，甚至导致动脉血管痉挛和神经缺血性损伤，使用温盐水可以避免这种情况[29]。此外外用罂粟碱可以帮助预防血管痉挛，尼莫地平和羟乙基淀粉的组合也已被证明对面神经功能具有保护作用，这可能是其血管活性特征所致[30-31]。⑤不要过分牵拉小脑以避免造成脑挫伤及过度间接牵拉损伤FN。⑥分离FN与肿瘤时不要牵拉神经，应该牵拉肿瘤。⑦谨慎处理肿瘤表面小血管。⑧VS的血供大部分来自内听道，因此术中首先需磨除内听道，减少肿瘤供血，也可达到保护FN的目的[32]。

虽然采取很多措施来避免FN损伤，但是术后出现面瘫还是很常见，因此FN损伤后修复也是至关重要的，FN损伤后修复的方式有药物治疗和手术治疗。常见的治疗药物有美金刚、尼莫地平、硫酸胍基丁胺等。这些药物只是减轻FN损害、促进FN功能修复，但效果不是很确切，不能达到根治的目的，所以外科医生开发出大量用于FN修复的外科手术技术。手术治疗的主要方法是移植另一种供体运动神经，例如舌下神经(hypoglossal nerve，HN)，副神经(accessory nerve，AN)，三叉神经第三分支的运动分支(例如咬肌神经)，或使用对侧FN的远端小分支，同时使用或无需插入神经移植物[33]。主要方式有舌下-面神经吻合术、咬肌-面神经吻合术。舌下-面神经吻合术是用于FN直接端到端缝合复苏的最古老的技术。1991年May等[34]提出了一种将FN植入HN背侧的舌下-面神经修复(SEHFN)技术。将HN切成约为其直径的1/3，然后显微手术将FN端侧外膜缝合在HN上，为了容易到达HN并进行无张力缝合，需要间置神经移植物。1997年Atlas等[35]和1999年Asaoka等[36]提出了一种改进的手术方法，通过移动FN的乳突段，无需插入神经移植物就可以促进无张力神经缝合。2020年González-Darder等[33]将FN乳突段与HN背侧部分切开，这是一种安全的面神经复活解剖外科技术，临床效果显著，避免了FN切断后的后遗症。咬肌-面神经吻合术通常需要借助神经供体，大部分供体为耳大神经。Biglioli等[37]对7例听神经瘤切除术后面瘫患者行咬肌-面神经吻合术，他们将面神经主干切断，并将咬肌神经远端横断，然后咬肌神经断端的近端与FN断端的远端旋转对接，对接前将耳大神经嫁接到二者之间，最后对接点予以缝合，并用了纤维蛋白胶覆盖包裹。术后患者FN能有了明显改善，患者可以做面部表情模仿等动作。

3 神经电生理监测的应用

针对FN功能保护的一次革命性进展是在神经电生理监测技术出现之后[38]，20世纪70年代Delgado等[39]将FN监测引入VS手术，从而使得FN解剖保留率和功能保留率都有了显著提高。术中电刺激可以帮助鉴别面神经与其他神经、组织、肿瘤的关系或者判断神经功能的完整性，特别是在肿瘤较大时，面神经被严重压迫成菲薄的扁片或细丝状，很难与蛛网膜等区分。因此这种情况下，电刺激可以作为判断FN走行的可靠方法，应用术中电生理监测有效提高了VS切除的精度，也对FN功能的保护提供了帮助[40]。有研究显示，接受电生理监测的VS手术患者，FN功能保留率要优于对照组[41-42]。Sampath等[29]对611例术中电生理监测下的VS切除术进行报道，除1例接受了部分切除外，其余患者皆为全切除，术后1年随访显示FN功能保留率为89.7%。

有研究发现，可引出肌电图的FN刺激阈值与FN功能保留率呈负相关[43]。Selesnick等[44]报道，FN刺激阈值为0.1 mA的患者FN功能保留率为75%，刺激阈值为0.2 mA的患者为42%，而当刺激阈值大于0.3 mA，患者FN功能保留率为18%。在进行了1年的随访后发现，刺激阈值为0.1 mA的患者，FN功能保留率为90%，刺激阈值为0.2 mA的患者为58%，刺激阈值大于0.3 mA的患者为41%。另外，刺激FN不同部位会有不同的功能预测效果，例如在FN粘连区域的刺激阈值与术后即时的FN功能有关[45]。Isaacson等[46]认为FN近端的刺激阈值以及近端/远端两侧电刺激的诱发电位波幅比值都与术后FN功能有关。

另外，诱发电位幅度与FN功能保留率呈正相关[47]。闫长祥等[48]发现，术末刺激阈值、电位波幅和FN功能的关系为：刺激阈值越低，波幅越高，术后FN功能越好，而刺激阈值越高，波幅越小则FN功能越差。

4 伽马刀放射治疗的应用

对于大型肿瘤，难以在术中准确定位FN，因此被损伤的风险较高。而目前FN功能的保护被日益重视[49-52]，因此对于一些肿瘤直径较大，并且与FN粘连紧密的情况，可以考虑术中先进行近全切除或次全切除，再追加术后伽马刀治疗，这种治疗方案相比于全切肿瘤更能降低FN功能受损的风险[22]。van de Langenberg等[53]对50例大型VS患者使用上述联合治疗方案后平均随访33.8个月，不仅肿瘤控制率达到92%，而且FN功能保留率可达94%。Haque等[54]使用同等方案，报道FN功能保留率大于95%。Starnoni等[55]通过荟萃分析对9个临床研究所包括的248例接受联合治疗的VS患者进行统计，平均随访时间46个月，肿瘤控制率达到了93.9%，FN功能保留率为96.1%。因此在现阶段普遍认为，显微外科联合伽马刀是可以充分发挥各自的优势的，既能较好地控制肿瘤，又可以最大限度地保留FN功能。

5 神经内镜的发展与应用

神经内镜在VS手术中的应用也逐渐增多，目前相关手术类型主要是内镜辅助显微外科手术。在FN功能保护方面，内镜的主要优势如下：①能获得较好的视野，在术中需要定位FN时，利用有角度的内镜进行探查，可避免盲目牵拉肿瘤包膜带来FN的损伤。②内镜可以直视切除内听道肿瘤，从而降低内听道后唇磨除的程度甚至免去磨除的过程，这样就一定程度避免了FN的损伤。③术末可以利用局部放大的作用观察内听道残余肿瘤，有利于全切病灶。④方便观察肿瘤切除后FN及其他血管神经的完整性，以便评估预后[56]。Goksu等[57]对60例VS患者行内镜辅助下显微外科切除术，术后随访至少1年，统计显示FN功能保留率为76.7%，比早期单纯显微外科手术的FN功能保留率有了显著提高。Corrivetti等[58]在2019年发表的文献中对32例VS患者行内镜辅助显微外科手术，有27例(84%)患者完成肿瘤全切，剩余完成了近全切，术后随访3～6个月，有31例(96.9%)术后FN功能为良好(HB-Ⅰ级为29例，HB-Ⅱ级为2例)，Corrivetti等[58]认为内镜联合显微外科技术为FN功能保护提供了帮助。但也有学者有不同观点，Kumon等[59]将研究对象分为两组，一组28人，为内镜辅助显微外科组，另一组为43人，为单纯显微外科组。术后FN功能使用了Yanagihara分级系统[60]，内镜辅助组FN功能评分为38.8，显微外科组为36.0，结果显示无显著差异。Marchioni等[61]同样对112例VS患者分为内镜辅助组和显微外科组，术后两组FN功能相比较无显著差异。关于内镜辅助下的显微手术对FN功能保护是否有明显而又客观的优势，还需要更多的多中心、大样本的临床研究来证实。

也有学者尝试使用单纯神经内镜手术来切除VS，Kabil等[62]对112例VS患者实施了全内镜手术，选取的患者VS直径大小范围为0.6～5.7 cm(平均直径2.6 cm)，绝大多数直径都小于3 cm。术后1年进行随访统计，106(94.6%)例FN功能良好。但是单纯神经内镜切除和内镜辅助显微外科切除在FN功能保护方面哪一种更有优势，还需要进一步的研究。

6 神经导航的应用

近年来神经导航技术快速发展，VS方面也有了相关应用报道[63-64]。神经导航在VS手术中保护FN的优势主要在于以下方面：①在需要磨除内听道后壁时，结合颞骨CT薄层扫描，神经导航可以协助准确定位内听道、半规管，降低磨除过程中损伤FN以及前庭蜗神经的风险，同时也可以对磨除起引导作用。②在术中协助定位FN的内听道端和脑干端，在明确了标志点和对VS囊内减压后，沿其走行逐步分离FN与VS。

陈立华等[65]采用Brain Lab术中镜下神经导航系统经乙状窦后-内听道入路对31例VS患者行手术治疗，其中肿瘤最大直径≥4.0 cm的有24例(4.0 cm～6.3 cm，平均4.51 cm)，另外7例<4.0 cm(1.5 cm～3.9 cm，平均2.73 cm)，手术中利用导航引导磨除内听道的深度与宽度。结果示全切率100%，术后随访3个月，FN功能保留率为87.1%。陈立华等认为导航辅助外科手术切除VS的FN功能保护率要高于单纯外科手术[65-66]。Li等[67]对19例VS患者进行了临床研究，肿瘤大小范围为25.0～53.4 mm(平均41.3 mm)，其利用术前弥散张量纤维束追踪成像(DTT)进行FN重建定位，并在术中进行验证。结果显示18例成功追踪到FN纤维束，然后在术中根据追踪结果来导航定位内听道和FN的脑干端及内听道端，结果显示17例追踪准确。根据以上结果在解剖和分离中保护FN，最终全部患者完成全切，术后随访1年，18例(94.7%)FN功能良好。

神经导航最大的不足是无法有效应对术中脑组织移位。由于在释放脑脊液或切除肿瘤时，正常脑组织移位，带动其他神经血管发生位置偏移，神经导航的精准度将受到影响。在VS等颅底肿瘤方面，虽然移位程度相比于其他部位来说较小，但脑干和椎-基底动脉的移位仍无法完全避免[65]。

VS手术至今依然是神经外科最有挑战性的手术之一，目前公认的目标是在尽量切除病灶的前提下，尽可能保留良好的FN功能。得益于显微外科、电生理监测、放射治疗、内镜及神经导航等技术的发展，VS手术的FN功能保护有了巨大进步。但对于大型肿瘤，由于桥小脑角复杂的解剖结构、肿瘤丰富的供血程度和肿瘤与FN粘连紧密等因素的影响，全切肿瘤并保留FN功能依然存在困难。因此，多个技术联合使用，例如手术次全切配合伽马刀或者显微外科配合内镜、导航技术对复杂性VS的FN功能保护提供了个性化、综合化的选择。