Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症保守手术后复发相关因素分析*

朱晴晴，吴明富，冯严支，薛丽茹，王 曼，马湘一，王 恬

华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科，武汉 430030

子宫内膜异位症是一种慢性良性雌激素依赖性疾病，是指子宫内膜间质或腺体出现在子宫体以外的部位，可发生在卵巢、宫骶韧带、输卵管、子宫直肠陷凹，甚至盆腔外区域。子宫内膜异位症好发于育龄期女性，以25～44岁最多见，近年来其发病逐渐呈现年轻化趋势，研究认为可能与医患对疾病认识度提高、腹腔镜手术的广泛开展等相关[1]。虽然是良性疾病，但子宫内膜异位症具有与恶性肿瘤类似的浸润、转移及复发等恶性表型，极大地影响了女性的生活质量。根据病变部位的不同，子宫内膜异位症可分为腹膜型、卵巢型和深部浸润型。其中最常见的类型为卵巢子宫内膜异位症，占子宫内膜异位症的17%～44%。腹腔镜保守手术是目前指南推荐的卵巢子宫内膜异位症治疗的标准方法，然而手术操作对卵巢储备功能有一定程度的影响，因此，对复发的卵巢子宫内膜异位症患者并不推荐手术治疗。即使手术技术和术后治疗手段在不断改进，复发仍然是子宫内膜异位症长期管理中的重要难题[2]。针对23项研究的综合分析表明，初次手术后2年复发率为21.5%，5年复发率为40.0%～50.0%[3]。即使是术后接受药物治疗的患者，术后复发率仍然较高，尤其Ⅲ/Ⅳ期子宫内膜异位症患者。如何有效控制并预防卵巢子宫内膜异位症的复发仍然是临床医生亟须解决的关键难题。近年来，寻找卵巢子宫内膜异位症腹腔镜保守手术后复发的相关因素，降低术后复发率已成为临床研究的热点[4-5]，然而仍缺乏长期追踪研究。本研究通过长期随访，分析并探讨保守手术治疗后Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症复发的主要影响因素，为卵巢子宫内膜异位症患者长期管理方案的制定提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2010年1月至12月在华中科技大学同济医学院附属同济医院接受保守手术治疗的Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症患者进行长期追踪随访，并综合临床信息、病理资料和随访结果进行回顾性分析。研究共纳入106例患者，年龄19～47岁，平均(30.53±5.71)岁，随访至2020年5月。所有纳入随访观察的患者均已排除生殖道畸形或恶性肿瘤。手术方式均为保守手术，即腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术及伴有盆腔其他异位病灶电凝或切除术(保留双侧卵巢及子宫)。根据美国生育协会修订的子宫内膜异位症rAFS分期[6]，所纳入患者包括Ⅲ期60例，Ⅳ期46例。根据随访期间患者卵巢子宫内膜异位症是否复发，将纳入患者分为未复发组(80例)和复发组(26例)，未复发组术时平均年龄(30.59±5.84)岁，初潮年龄(13.11±1.19)岁；复发组术时平均年龄(30.35±5.37)岁，初潮年龄(13.13±1.44)岁。

1.1.1 纳入标准 ①年龄18～50岁，术前超声检查显示卵巢囊肿，排除腹腔镜手术禁忌，均行腹腔镜保守手术，术后病理结果显示为卵巢子宫内膜异位囊肿；②根据手术者详细记录的盆腔情况，按照rAFS标准首次诊断为Ⅲ期或Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症；③患者信息及临床资料完整。

1.1.2 排除标准 ①围手术期死亡或随访期失联；②病理检查证实为非卵巢子宫内膜异位囊肿，如黄体囊肿、卵巢囊腺瘤等；③合并其它类型子宫内膜异位性疾病；④既往有子宫内膜异位性疾病相关手术史；⑤临床资料信息不完整，无法完成统计分析者。

1.1.3 术后复发标准 ①超声检查：术后盆腔三维彩超检查提示卵巢囊肿持续存在，囊壁薄(直径至少2 cm)，均匀低回声液性暗区，边缘规则，且在连续月经周期后未消退；②病史：术后随访期间，患者阳性体征如疼痛症状(包括痛经或慢性盆腔痛)持续消失3月以上再次出现，VAS评分增加甚至恢复至术前水平。

1.2 研究方法

收集患者的临床信息、病理资料及随访情况，根据现有文献及实际临床观察选择可能与保守手术后疾病复发相关的因素，如年龄(初潮、术时)、BMI、血型、痛经、孕产史、盆腔手术史、子宫肌瘤病史、CA125、rAFS分期、囊肿侧别、囊肿直径、术后GnRHa治疗、术后妊娠等，分析影响卵巢子宫内膜异位症复发的相关因素。

所有纳入患者术后第3、6、12个月各随访1次，1年后每6个月进行1次随访，期间若患者出现任何不适则随时就诊。随访至2020年5月20日，平均随访时间(8.36±3.27)年，随访内容包括患者术后是否定期行妇科检查及盆腔超声检查，术后是否规律使用GnRHa治疗，患者术后痛经或慢性盆腔痛等症状是否缓解，术后是否妊娠等。

1.3 统计学分析

运用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料组间均数比较采用t检验；计数资料分析采用χ2检验；以复发情况为因变量，与复发相关的Cox单因素分析结果作为自变量，进行多因素Cox回归模型分析；以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

运用单因素分析比较保守手术后复发与未复发组患者的临床资料，结果显示，与未复发组比较，复发组术前CA125水平高、rAFS分期高、囊肿直径较大、术后妊娠率低，差异均具有统计学意义(均P<0.05)；两组在术时年龄、初潮年龄、BMI、血型、孕产史、盆腔手术史、子宫肌瘤病史、痛经、囊肿侧别、术后GnRHa治疗等方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

2.2 多因素分析

将单因素分析中与疾病复发相关的因素纳入多因素Cox回归分析，结果显示，Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症患者接受保守手术治疗后复发的相关因素中，rAFS分期、囊肿直径、术后妊娠是独立影响因素(表2)。其中rAFS分期和囊肿直径是保守手术后复发的独立危险因素，术后妊娠是保守手术后复发的独立保护性因素(表2)。

表1 保守手术后Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症复发的单因素分析Table 1 Univariate analysis of factors related with recurrence of stage Ⅲ/Ⅳ ovarian endometriosis after conservative surgery

表2 保守手术后Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症复发的多因素Cox回归分析Table 2 Multivariate analysis of factors related with recurrence of stage Ⅲ/Ⅳ ovarian endometriosis after conservative surgery

3 讨论

子宫内膜异位症是常见的女性生殖系统良性疾病，病因错综复杂，经血逆流及在位内膜决定论是目前的主流学说。其病变广泛、形式多样，异位子宫内膜组织具有浸润、侵袭及转移的潜能[7]。目前，国内外妇产科学者常需综合临床表现、盆腔超声检查、腹腔镜检查、CA125检测等多方面因素来进行子宫内膜异位症的复发情况评估[8]。卵巢子宫内膜异位症患者行保守手术的原则是在保留生育功能的前提下尽可能充分切除或破坏子宫内膜异位病灶[9]。据报道，卵巢子宫内膜异位症在保守腹腔镜手术后2年复发率为29%～56%，5年复发率为43%。即使采用术后药物长期治疗管理，子宫内膜异位症术后2年复发率仍可达3%～11%，5年复发率达6%[10-11]。因此子宫内膜异位症尤其是Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症的高复发仍然是妇产科医生面临的一个棘手的临床难题。

子宫内膜异位症复发的具体原因不详，但现有研究认为可能与以下因素相关：①病因不明，病因难以去除；②异位内膜组织浸润型生长，甚至侵犯肠管、阴道、输尿管等，手术难以彻底；③在卵巢激素刺激下残留病灶再次生长浸润；④新发子宫内膜异位病灶的形成[12]。大多数卵巢子宫内膜异位症由卵巢外假性囊性结构组成，周围有纤维化，并有潜在的卵巢皮质卵泡[13]。囊壁平均厚度在1.2～1.6 mm之间。子宫内膜异位症组织覆盖囊肿内表面约60%，平均穿透深度为0.6 mm[14]。随着子宫内膜异位症患病年限延长，卵巢间质浸润和侵袭，导致子宫内膜异位症的完整剥除困难[13]。

与子宫内膜异位症复发相关的临床因素及手术因素多种多样[15-17]，然而对于如何避免复发的研究报道仍有限。越来越多研究者通过流行病学调查寻找子宫内膜异位症复发相关的高危因素。Tobiume等[18]发现rAFS评分是子宫内膜异位症复发的独立危险因素；Chon等[19]报道痛经及卵巢囊肿剥离情况与术后复发率密切相关；此外，Selcuk等[20]发现子宫内膜组织浸润卵巢囊肿壁是复发的独立危险因素。

本研究综合分析了保守手术治疗后Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症患者复发的风险因素，结果提示，Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症患者的术前CA125水平、rAFS分期、囊肿直径和术后妊娠情况与术后复发密切相关(均P<0.05)，其中rAFS分期和囊肿直径是保守手术治疗后卵巢子宫内膜异位症复发的独立危险因素，术后妊娠是保守手术后复发的独立保护性因素。上述结果可为临床上根据患者个体情况制定Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症治疗方案及长期管理措施提供参考。在目前及未来的临床诊治过程中，综合考虑Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症患者的rAFS分期、囊肿直径和术后妊娠计划等参与疾病复发的关键影响因素，制定个体化治疗及长期管理方案，或可有效巩固手术效果、改善患者生活质量、降低复发率。