宫颈癌筛查方法及其进展

郑楚丽，宋硕，谭晓瑜 综述 符爱珍 审校

广东医科大学，广东 湛江 524000

子宫颈癌已成为威胁世界女性健康的第四大恶性肿瘤[1]，严重威胁全球女性的生命健康。根据我国癌症统计数据显示，2015年子宫颈癌新发病例数估计为9.89 万，死亡人数约3.05 万[2]。近年来我国子宫颈癌发病率呈上升趋势。众所周知，子宫颈癌起源于子宫颈上皮内瘤变(CIN)，筛查发现子宫颈上皮内瘤变并积极治疗是预防子宫颈癌有效的措施。宫颈癌筛查的目的是发现无症状女性的高级别病灶，对其进行治疗并防止其发展为浸润性疾病。本文将对宫颈癌筛查方法及其进展做一简述。

1 细胞学检查

1.1 传统细胞学与液基细胞学检测 据报道，与传统细胞学相比，液基细胞学可以改善涂片质量，从而可以更快地读取载玻片并减少涂片不足的比例，提高宫颈细胞学检测的敏感性[3]。但有研究则认为没有证据显示，与传统细胞学相比，液基细胞学可以减少不满意的玻片的比例，或者检测出更多的高级病变[4-5]。液基细胞学检查对检测宫颈上皮内瘤变2 级或以上(CINⅡ+)的常规细胞学检查的敏感性没有统计学上的显著差异。然而，更多的阳性结果导致更低的阳性预测值，不令人满意的涂片明显减少[5]。最近的研究表明，检测CINⅡ+病变的敏感性取决于所使用的液基细胞学检测的类型(SurePath 或ThinPrep)。SurePath检测进展性CIN 病变的敏感性更高[6]。SurePath 筛查阴性后72 个月内宫颈癌的累积发病率明显低于传统筛查方法和ThinPrep法，对于高级别宫颈上皮内瘤变的筛查敏感度明显高于其他两种方法。随着人工智能的发展，目前AI 辅助细胞学检测正逐渐完善，有研究发现，与熟练的细胞学专家相比，AI 辅助阅读具有同等的敏感性(相对敏感性1.01，95%CI：0.97～1.05)和更高的特异性(相对特异性 1.26，95%CI：1.20～1.32)[7]。可见，AI 辅助检测可补充细胞学检测效率低、准确性不高等方面的不足。

1.2 DNA倍性分析 DNA倍性分析显示出与常规细胞学和HCⅡ(Digene杂交捕获二代测试高危险型HPV)相当的敏感性和特异性。与常规细胞学不同，DNA 倍性分析是半自动化的，可以在不到8 h 的时间内完成，可能是更真实的病理状态标记。DNA倍性分析对HPV阳性、细胞学阴性患者高级别病变的特异性较高[8]，BOLLMANN等[9]的研究表明，DNA倍性分析可以提高检测HSIL+病变以及预测HSIL+病变的特异性，并且，其具有高度可重复性[10]。所以，DNA倍性分析可用于宫颈癌筛查，尤其是在资源贫乏的地区。SILVA等[11]研究发现，致癌HPV类型且超二倍体细胞DNA含量＞9C 具有最大的恶性潜能的细胞学改变。在PACKET 等[12]研究中发现，≥3 个异常 DNA 倍体细胞的ASCUS发生CIN2、CIN3或浸润性癌的风险更高。

1.3 生物标志物 目前研究比较热门的生物标志物是P16/Ki67。JR 等[13]发现，根据病变的严重程度增加检测到p16、Ki-67 的表达显著增加。与HR HPV 检测和巴氏细胞学检测相比，在检测CIN2+方面，P16/Ki-67 双重染色可提供更高的灵敏度和更高的特异性[14]。对HPV 阳性妇女进行分流时，P16/Ki-67 双重染色比巴氏细胞学更敏感(74.9% vs 51.9%，P＜0.000 1)，而特异性相当(74.1% vs 75.0%，P=0.319 8)。p16/Ki-67双重染色可作为对HPV阳性女性的分流方法，也可用于初次HPV筛查[15]。另外，HPV L1衣壳检测[16]、PD-1/PD-L1[17]、POU4F3甲基化[18]、γH2AX[19]、SEPT9[20]等也被研究发现可以用作评估CIN和宫颈癌的潜在生物标志物。

2 HPV检测

在发达国家，基于细胞学的筛查大大降低了子宫颈癌的患病率[21]，但大多数发展中国家的细胞学筛查受到宫颈上皮内瘤变(CIN)或浸润性癌症敏感性低的限制，发展中国家更多地使用HPV 检测来进行宫颈癌初筛[22]。

2.1 HPV DNA检测 20世纪90年代，研究者发现高危型人乳头瘤病毒(hr HPV)感染是宫颈癌发生发展的主要危险因素。hr HPV 阳性率随病变严重程度的加剧而增加[22]。目前hr HPV 筛查主要有杂交捕获技术、Invader 酶切信号放大法、聚合酶链反应技术三种方法。KOLIOPOULOS等[23]通过Meta分析得出，与细胞学相比，初次hrHPV筛查在首轮筛查中发现较高的CIN3+阳性率，共同测试试验并不增加CIN3+检出率。多项研究表明，HPV 检测对CIN2+和CIN3+病例具有敏感性高、漏诊率低的特点，但HPV 检测比细胞学检查具有更高的假阳性率和阴道镜检查率，这可能出现过度治疗情况，对患者无益[3，24-25]。HPV 检测还提供了其他重要的优势，其结果相对于细胞学检测比较客观，并且易于实施，因为HPV 检测主要是由机器处理的，因此不需要由细胞病理学家组成的庞大网络。这些优势使得将HPV 检测用于贫困地区宫颈癌筛查比细胞学更可行[26]。HPV16 和HPV18 是两种最致癌的基因型，分别占宫颈癌的55%～60%和10%～15%，但仅对HPV 16/18进行基因分型会错过大多数低级别鳞状上皮内瘤变(LSIL)患者，其可能进展为高级别鳞状上皮内瘤变(HSIL)[27]。虽然持续感染高危HPV基因型是一个主要的致癌因素，但是各种高危HPV基因型有不同的致癌潜力[28]。HPV16/18/45 阳性的女性发生宫颈上皮内瘤样变2级(CIN2)的可能性是其他HPV类型的 4.2 倍[29]。在中国，WANG 等[30]通过前瞻性研究发现，对于宫颈炎/CIN 1患者，HPV52(27.%)是最常见的HPV类型，对于CIN2+患者，HPV16(43.3%)是最常见的HPV类型，HPV16、52和58是在所有宫颈病变中最常见的三种HPV 类型，另外，HPV52 是宫颈炎/CIN1妇女中最常见的类型，并且，在CIN2+患者中位居第三。由此可见HPV 基因分型检测能提供更好的预测价值。HPV 基因分型检测还拥有判断多重感染的优点。

2.2 HPV mRNA 检测 在HPV 持续感染期间，病毒DNA 被随机整合到宿主基因组中，病毒癌基因E6和E7不受控制地表达，驱动细胞永生化，进一步向细胞转化发展，最终导致癌症的发展[31]。可见，相对HPV DNA 检测，HPV mRNA 检测或许更能发现具有临床意义的HPV感染人群。HPV DNA检测虽然具有高灵敏度，但特异性较差。在研究中，通过统计学分析发现HPV E6/E7 mRNA检测更具特异性，并且具有比HPV DNA检测更高的阳性预测值[32-33]。在GE等[34]研究中，对细胞学正常而HPV mRNA阳性的女性行组织学检查可发现16.4% (95%CI：15.3～17.5) CIN2+的患者以及 17.3% (95%CI：16.2～18.4) CIN3+的患者。但若单独进行HPV mRNA 检测及细胞学检查，HPV mRNA检测较细胞学检查具有更高的敏感性，但特异性仍是细胞学检查较高[35]。可见HPV E6/E7 mRNA检测能较好平衡HPV DNA检测及细胞学检查的敏感性和特异性，降低阴道镜检查的转诊率。HPV mRNA检测与HPV DNA检测的阳性率均随着病变程度的增加而增加[35]，但HPV mRNA 检测的活检证实≥HSIL的特异性和阳性预测价值明显高于DNA 检测[36]。在GRANADOS 等[37]的研究中发现，年龄在35 岁以下的HPV mRNA阳性的女性中CIN2+病变的发生率最高，尤其当他们是HPV16/18/45 阳性时，并且所有的活检为CIN2+病变均为HPV mRNA 阳性。可见，对于35岁以下的HPV16/18/45 阳性且HPV mRNA 阳性的女性，应提高警惕，密切随访。对于不典型鳞状上皮细胞和低度鳞状上皮内病变，HPV mRNA 检测比HPV DNA 检测具有更高的特异性[38]，所以，对于细胞学筛查为低度病变的患者可行HPV mRNA检测进行分流，减少轻微细胞学异常的过度管理，HPV mRNA检测可用于临床风险分层。

3 结语

细胞学检查与HPV 检测是目前常规的宫颈癌筛查方法，新的筛查方法也在不断被研究，并在临床上得以应用，如HR HPV 检测、HPV mRNA 检测有可能替代常规HPV 检测，巴氏细胞学检查已逐步退出市场，未来会有更多样的筛查方法应用于临床中。尽可能更早、更准确地识别癌前病变是宫颈癌筛查的主要目的，这对未来全球宫颈癌防控有重大意义。