视网膜母细胞瘤眼球摘除术的护理配合*

邓文容，宋碧英，刘 华，许 欢，李 佳，胡 盼

陆军军医大学大坪医院眼科，重庆 400042

视网膜母细胞瘤(RB)是一种儿童最常见的眼部恶性肿瘤[1-3]，好发于婴幼儿时期，发病率为1∶21 000～1∶14 000[4]，据统计患儿多在3岁前发病，严重危害患儿的视力和生命[5-8]。为了挽救患儿生命，目前主要的治疗方法是眼球摘除术[9-10]，该手术是一种破坏性、毁容性手术，给家长和患儿带来巨大的身心痛苦和精神创伤。因此，本院对23例全身麻醉后施行眼球摘除术的RB患儿进行有效的心理护理及优质的手术配合，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年3月至2019年12月施行眼球摘除术的RB患儿23例，其中男10例，女13例；年龄1～3岁，中位年龄2.7岁；均为单眼发病。临床表现：早期患儿视力减退，不能目视，经瞳孔见黄白色反光，俗称“黑蒙猫眼”；晚期患儿球结膜充血、疼痛、流泪、畏光、眼球突出。入院均给予眼底检查、眼球B超、眼眶CT或MRI检查，确诊为RB，肿瘤已占眼底面积1/4以上的，均行眼球摘除术。

1.2方法 所有患儿经过医院质量管理委员会的同意并签字后行眼球摘除术。入室常规行心电监护，面罩吸氧，氧流量5 L/min，静脉诱导麻醉(丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，苯磺酸顺式阿曲库铵0.2 mg/kg)，待肌肉松弛效果良好后经口气管插管，术中3%七氟烷持续吸入维持麻醉(氧流量2 L/min)。消毒铺巾后施行眼球摘除术：用开睑器撑开上、下眼睑，360°分离球结膜，离断眼外肌，距球后约10 mm剪断视神经，剜除眼球，彻底止血，缝合眼外肌和球结膜后绷带加压包扎术眼。

1.3术前护理

1.3.1心理护理 (1)患儿的年龄较小，离开父母会对手术室的环境感到陌生、恐惧，需根据患儿的年龄和病情进行多方面心理护理。多与患儿进行情感交流，并全面了解患儿性格及心理特征，采用搂抱、抚摸、观看动画片、声东击西的方式，找到患儿的兴趣爱好，鼓励患儿尽快适应陌生环境，增加患儿的配合度和依从性。(2)多与患儿家长有效沟通，讲解RB的相关知识及目前的医疗技术水平。可使家长了解手术全过程，对全身麻醉手术可能出现的躁动反应作好解释。观察患儿家长的心理状态，必要时进行“一对一”心理支持。①帮助患儿家长宣泄不良情绪，针对其存在的心理问题及时进行疏导，减轻精神压力。②保持平衡的心态，帮助其树立信心，以减轻不良情绪。③指导家长进行放松冥想训练，达到身心放松释放压力，以解除紧张、心理不适。

1.3.2环境设置 设置室内温度为24～26 ℃，湿度为50%～60%。由于小儿体温调节中枢尚未发育成熟，体表面积大且散热快、皮下脂肪少等[11]，全身麻醉后受麻醉药物作用，机体产热与散热容易受到外界温度影响。加强手术室温度管理，合理调整，待患儿入室前15 min及术毕掀开铺巾前15 min时，调节手术室温度至28～30 ℃，以尽可能避免冷环境刺激，减少热量散失[12]，防止术中出血、切口感染、苏醒延迟，降低对循环系统和中枢神经系统的影响[13]。

1.3.3术前准备 (1)告知患儿家长术前禁食的目的及重要性，防止胃内容物返流，引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，甚至窒息。根据小儿生理特点按不同年龄进行标准[14]，1～2岁术前禁食6 h，禁饮3 h；2岁以上术前禁食8 h，禁饮4 h。(2)准备相应麻醉药品及气管插管物品，根据患儿年龄及体质量计算麻醉药品剂量及气管插管型号。(3)检查麻醉机、心电监护仪及吸引装置连接并测试完好，随时处于备用状态。(4)做好患儿安全核查，入室前与麻醉医师、手术医师共同参与，根据病历资料对患儿进行腕带信息、眼部识别、手术方式认真核查并在麻醉实施前、手术开始前、离室前再次核对，认真执行并填写Time Out时间和三方签字。

1.4术中护理

1.4.1眼心反射预防和处理 术中严密观察监护仪心率和心音的节律及频率变化。当出现心电监护仪报警声，提示心电图心动过缓，P-R间期延长，心音频率减慢，立即告知手术医生暂停操作，否则容易出现眼心反射。当心率减慢超过基础心率值10%～20%是典型的眼心反射表现，并且有持续下降的趋势或心率减慢超过基础心率值30%以上，给予阿托品静脉推注，同时观察心率是否回升[15]。告知手术医生操作要轻柔、避免过度牵拉肌肉和压迫眼球，大多数患儿心率都可回升，待心率恢复后再继续手术。

1.4.2确保管路连接是否通畅 保持静脉通畅，通畅的静脉通道是麻醉及手术给药的生命线，检查内容包括三通管连接、输液速度、术中加药情况；麻醉机的回路通道、螺纹管和气管导管连接口有无松脱现象，麻醉机有无漏气现象，确保电源是否连接到位。根据手术进展，随时添加手术所需的耗材。

1.5术后护理

1.5.1麻醉苏醒期观察 手术结束后，麻醉作用逐渐消失，患儿的意识逐渐变为清醒，需尽快拔管。气管拔除后，采取侧卧位，立即吸氧，严密观察患儿的面色和呼吸。

1.5.2做好安全防护措施 (1)要用带有床栏和约束带的复苏床，对患儿应妥善固定，合理约束，注意保暖。(2)手术完毕尽早拔除输液器，以免患儿发生躁动。(3)由于麻醉药效的消失，患儿的疼痛感越来越强，以及对术眼遮盖引起的黑暗产生恐惧感，出现烦躁、哭闹、肢体挣扎或有攻击行为，应守护在患儿身边进行心理干预和适当约束，安抚患儿的情绪，给予更多的心理支持[16]。

1.5.3严格控制出室指征 (1)当患儿神志清醒，呼吸平稳，使氧饱和度在95%以上，尽早与家属见面，实现患儿的愿望。(2)在转运过程中要保持复苏床固定，保护好患儿，注意安全，出手术间由麻醉医生和巡回护士共同护送。(3)给家属交代注意事项，观察患儿的呼吸和面色，告知禁食时间和体位的摆放以及呕吐物正确处理方法。

2 结 果

23例全身麻醉下施行眼球摘除术的RB患儿均治愈出院，未发生术后感染及手术并发症。随访1～4年，其中1例患儿RB复发后发生颅内转移，经治疗无效死亡，其余患儿无复发，目前生活质量均可。

3 讨 论

对于病情处于晚期的RB患儿，主要的治疗方法为施行眼球摘除，防止发生颅内及远处转移，但许多家长都难以承受，容易产生心理应激反应而出现情绪极度悲伤与焦虑。因此，做好心理护理，帮助家长做好自我心理调整，给予更多的心理支持。除此之外，术前讲解麻醉风险及手术安全性，增加家长对疾病治疗的信心。部分患儿家长可能仍然处于消极状态，存在对疾病不合理的认知，以及过度焦虑、紧张，需纠正其对疾病的重新认识，指导放松冥想训练，帮助其减轻由于缺乏信息而导致的心理恐惧。

由于中枢神经系统的功能尚未恢复[17]，全身麻醉患儿生理代偿能力有限，术后麻醉药、肌松药残留，意识恢复不完全，术眼遮盖，患儿在一定时间内处于短暂视力缺失，呈部分或完全黑暗，诱发患儿黑暗恐惧症的发生[18]，患儿易烦躁、恐惧、哭闹，使眼部周围体温升高，可能导致细菌生长。观察敷料有无渗血、污染或松脱现象。如敷料渗湿或污染要及时更换，以免增加感染的机会。因患儿自制力差，应避免其用手抓敷料，防止伤口开裂或出血，必要时给予双手制动。

对于部分麻醉后出现强烈反抗的患儿，需要及时安抚，给予适当约束和精神支持，避免意外伤的发生。麻醉的并发症很多，呼吸系统并发症仍然是小儿全身麻醉致死的主要原因，因小儿气道生理解剖功能尚未发育成熟，与成年人相比，麻醉风险较大。因此，需了解并熟悉小儿气道的生理特征，做好气管插管和气管拔管的准备，制订相应的管理措施，确保手术安全，降低麻醉风险。

通过对23例RB患儿施行眼球摘除术，做好有效的心理干预和精心的手术护理配合，是手术成功的重要保障。因此，护理人员除了要有较强的应急能力，还要有过硬的专业技术，可保证手术顺利完成，充分提高手术室的护理工作效率。