宫颈长度联合宫颈分泌物胎盘α-1微球蛋白预测先兆早产孕妇早产的价值研究

叶芸，沈倩，杨雁芬，沈双双*

早产是指妊娠满28周但不满37周时分娩，该时间段娩出的胎儿为早产儿。世界各国的早产比例基本维持在 5%～10%[1]，我国早产比例为 5%～15%[2]。早产儿死亡率较高，其中死于新生儿期者占15%[2-3]。妊娠不满32周的早产儿存活率更低，并是导致围生期死亡率高的常见原因之一[4-5]。因此，如何能够预测早产的发生一直是产前诊断工作的重点[6]。目前为止，临床尚无标准的可以准确预测早产的指标，产前诊断时临床医生大多通过临床症状和体征、生化标志物以及超声检查等来识别有早产风险的孕妇[7]，其中经阴道超声被证实在预测早产中有一定价值[8]，但仍不足以准确预测早产的发生。既往研究结果显示孕妇宫颈分泌物胎盘α1-微球蛋白（PAMG-1）能有效预测胎膜早破的发生[9]。本研究在既往研究基础上探究经阴道超声测量的宫颈长度（CL）联合PAMG-1预测先兆早产孕妇早产的价值，旨在提高早产诊断的准确性，为临床提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象及相关标准 选取2017年1月—2020年1月在金华市妇幼保健院就诊的适龄（20～32岁）先兆早产孕妇252例，平均年龄（25.9±2.6）岁；孕周28～36周，平均孕周（33±1.3）周；首次妊娠143例，2次妊娠67例，3次及以上妊娠42例。

先兆早产诊断标准[10]：（1）妊娠28～37周；（2）胎膜完整；（3）宫口开4 cm以内；（4）阴道少量流血；（5）子宫收缩持续时间＜30 s，间歇为10 min以上。

本研究价值：

本研究详细分析了宫颈长度（CL）联合宫颈分泌物胎盘α-1微球蛋白（PAMG-1）预测先兆早产孕妇早产的价值，由于在实际临床工作中CL和PAMG-1的准确测定结果均可通过早期产检获得，因此其临床应用受限较小。本研究结果显示，CL联合PAMG-1在预测先兆早产孕妇早产方面价值较大，尤其是对预测妊娠31～33周的先兆早产孕妇早产更有指导意义。

纳入标准：（1）产检证实为单胎、头位；（2）产检提示胎儿形态及胎盘无异常。排除标准：既往有胎膜早破、胎盘早剥、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压及严重内外科疾病。

孕晚期为孕周＞28周，医生及孕晚期孕妇对是否有早产的征象颇为关注，鉴于孕周＞28周至足月前的孕妇均可能发生早产，时间跨度较大，因此为使研究结果对临床诊疗更具意义，在结合其他研究结果的基础上[11]，本研究将早产范围划分为3个阶段，第一阶段为妊娠28～30周，第二阶段为妊娠31～33周，第三阶段为妊娠34～36周。

1.2 方法

1.2.1 经阴道超声测量孕妇CL 采用飞利浦EPIQ5 B超设备，嘱孕妇排空膀胱后取截石位，将耦合剂均匀涂抹在无菌膜套包裹的超声探头上，再缓慢伸入孕妇阴道内，缓慢转动探头至矢状位切面，测量宫颈内口至宫颈外口的长度，重复3次，取其中最短长度作为测量的CL（见图1）。

图1 先兆早产孕妇阴道超声检查Figure 1 Transvaginal ultrasonography of pregnant women with threatened preterm birth

1.2.2 PAMG-1检测 PAMG-1检测试剂盒购于北京金斯尔公司。将收集到的宫颈分泌物放入试剂瓶中，并浸润测试条白色的一端，约10 min后取出测试条，出现两条线为阳性，而只出现一条线为阴性，未出现线条证明本次结果无效，需再次测试，直到出现阴性或阳性结果为止。

1.3 观察指标 以先兆早产孕妇临床是否发生早产为金标准，收集第一阶段、第二阶段、第三阶段先兆早产孕妇的一般资料（年龄、孕周、BMI、妊娠次数、流产次数、分娩次数）；比较第一阶段、第二阶段、第三阶段不同CL、PAMG-1先兆早产孕妇早产发生率；分析第一阶段、第二阶段、第三阶段CL、PAMG-1及CL联合PAMG-1对先兆早产孕妇早产的预测价值；探究CL、PAMG-1与先兆早产孕妇早产的定量关系。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计算诊断性试验中对应数据，包括灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比；采用多因素Logistic回归分析探究CL、PAMG-1与先兆早产孕妇早产的定量关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 252 例先兆早产孕妇一般资料 252例先兆早产孕妇处于第一阶段67例、第二阶段95例、第三阶段90例。第一阶段、第二阶段、第三阶段先兆早产孕妇年龄、孕周、BMI、妊娠次数、流产次数、分娩次数详见表1。

2.2 不同CL、PAMG-1先兆早产孕妇早产发生率比较第一、二、三阶段CL＜2.5 cm、PAMG-1（+）先兆早产孕妇早产发生率高，差异有统计学意义（P＜0.05）；第一、二、三阶段不同CL联合PAMG-1情况先兆早产孕妇早产发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 2～4）。

2.3 第一阶段CL、PAMG-1、CL联合PAMG-1对先兆早产孕妇早产的预测价值 第一阶段CL＜2.5 cm预测先兆早产孕妇早产的灵敏度和特异度分别为69%和67%，PAMG-1（+）的灵敏度和特异度分别为63%和75%，CL＜2.5 cm联合PAMG-1（+）的灵敏度和特异度分别为56%和78%，详见表5。

2.4 第二阶段CL、PAMG-1、CL联合PAMG-1对先兆早产孕妇早产的预测价值 第二阶段CL＜2.5 cm预测先兆早产孕妇早产的灵敏度和特异度分别为74%和79%，PAMG-1（+）的灵敏度和特异度分别为56%和66%，CL＜2.5 cm联合PAMG-1（+）的灵敏度和特异度分别为53%和87%，详见表6。

2.5 第三阶段CL、PAMG-1、CL联合PAMG-1对先兆早产孕妇早产的预测价值 第三阶段CL＜2.5 cm预测先兆早产孕妇早产的灵敏度和特异度分别为76%和56%，PAMG-1（+）的灵敏度和特异度分别为83%和65%，CL＜2.5 cm联合PAMG-1（+）的灵敏度和特异度分别为62%和71%，详见表7。

表1 252例先兆早产孕妇一般资料（±s）Table 1 General information of 252 pregnant women with threatened preterm birth

表1 252例先兆早产孕妇一般资料（±s）Table 1 General information of 252 pregnant women with threatened preterm birth

注：第一阶段为妊娠28～30周，第二阶段为妊娠31～33周，第三阶段为妊娠34～36周

第三阶段（n=90）年龄（岁） 27.1±3.3 24.5±2.3 23.8±1.7孕周（周） 29.8±0.4 31.9±0.6 35.2±0.5 BMI（kg/m2） 26.3±4.2 24.5±3.6 25.5±3.3妊娠次数（次） 1.50±0.37 1.28±0.29 0.89±0.24流产次数（次） 1.08±0.25 0.66±0.41 0.48±0.38分娩次数（次） 1.12±0.31 0.82±0.26 1.05±0.44项目 第一阶段（n=67）第二阶段（n=95）

表2 第一阶段不同CL、PAMG-1、CL联合PAMG-1情况先兆早产孕妇早产发生率比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of the incidence of preterm birth predicted by CL，PAMG-1，and CL with PAMG-1 among pregnant women with threatened preterm birth during 28-30 gestational weeks

2.6 多因素Logistic回归分析 以先兆早产孕妇早产为因变量（赋值：否=0，是=1），以CL（赋值：CL＜2.5 cm=0，CL≥2.5 cm=1）、PAMG-1〔赋值：PAMG-1（-）=0，PAMG-1（+）=1〕为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，CL、PAMG-1与先兆早产孕妇早产有定量关系（P＜0.05，见表8）。

3 讨论

早产指妊娠满28周但不满37周的分娩者，早产儿由于尚未发育成熟，致残、致畸以及致死率均较高[12-13]。早产是多因素导致的[14]，病因及其机制复杂，目前还没有单一的诊断指标能够准确预测早产。有研究证实，在新生儿出生后的1个月内非畸形新生儿死亡中早产儿占3/4，尤其是胎龄小的早产儿[15-16]。早产儿的治疗会带来较重的经济负担，如若存活下来的早产儿出现神经智力缺陷则对家庭打击更大，同时还会造成一定的社会负担。近年来，部分物理化学方法及免疫学方法在临床诊断中的应用在一定程度上提高了早产的预测成功率[17]，预测早产也成为产前诊断的研究重点，但预测早产的准确性尚需进一步提升。

表3 第二阶段不同CL、PAMG-1、CL联合PAMG-1情况先兆早产孕妇早产发生率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of the incidence of preterm birth predicted by CL，PAMG-1，and CL with PAMG-1 among pregnant women with threatened preterm birth during 31-33 gestational weeks

表4 第三阶段不同CL、PAMG-1、CL联合PAMG-1情况先兆早产孕妇早产发生率比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of the incidence of preterm birth predicted by CL，PAMG-1，and CL with PAMG-1 among pregnant women with threatened preterm birth during 34-36 gestational weeks

曾红艳等[18]研究表明先兆早产者在妊娠24周和28周的CL显著低于正常组。BERGHELLA等[19]研究指出经阴道超声测量CL对预测早产的意义重大，且早产风险与CL呈负相关，并因此得出CL为2.5 cm的一个研究临界值。本研究借鉴了既往的研究成果，将CL为2.5 cm作为预测先兆早产孕妇早产的一项预测指标。胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂。孕周＜37周的胎膜早破又称为早产（未足月）胎膜早破。薛振美[20]研究结果表明PAMG-1能够有效诊断孕妇是否出现胎膜早破，并具有较高的特异度和灵敏度。

表5 第一阶段CL、PAMG-1、CL联合PAMG-1对先兆早产孕妇早产的预测价值Table 5 Predictive value of CL，PAMG-1，and CL combined with PAMG-1 for preterm birth in pregnant women with threatened preterm birth during 28-30 gestational weeks

表6 第二阶段CL、PAMG-1、CL联合PAMG-1对先兆早产孕妇早产的诊断价值Table 6 Predictive value of CL，PAMG-1，and CL combined with PAMG-1 for preterm birth in pregnant women with threatened preterm birth during 31-33 gestational weeks

表7 第三阶段CL、PAMG-1、CL联合PAMG-1对先兆早产孕妇早产的诊断价值Table 7 Predictive value of CL，PAMG-1，and CL combined with PAMG-1 for preterm birth in pregnant women with threatened preterm birth during 34-36 gestational weeks

表8 CL、PAMG-1与先兆早产孕妇早产的多因素Logistic回归分析Table 8 Multivariate Logistic regression analysis of the relationships of CL and PAMG-1 with preterm birth in pregnant women with threatened preterm birth

上述研究对于早产的预测主要还是应用CL单一指标，因此本研究根据PAMG-1的相关研究，将CL与PAMG-1同时纳入先兆早产孕妇早产的预测指标进行研究，结果显示，第一阶段、第二阶段、第三阶段CL、PAMG-1与先兆早产孕妇早产的发生关系密切；进一步进行诊断性试验结果显示，第一阶段、第二阶段、第三阶段CL＜2.5 cm预测先兆早产孕妇早产的特异度分别为67%、79%、56%，PAMG-1（+）的特异度分别为75%、66%、65%，且CL＜2.5 cm联合PAMG-1（+）的特异度进一步提升，分别达到了78%、87%、71%，但伴随着特异度提升，灵敏度出现一定程度下降。从数据分析来看，CL＜2.5 cm联合PAMG-1（+）预测先兆早产孕妇早产的灵敏度在第一、三阶段有所增加，因此对早产的预测价值稍受限；而在第二阶段CL＜2.5 cm联合PAMG-1（+）预测先兆早产孕妇早产的特异度较高，且灵敏度较单独指标预测对应的数值下降不明显，因此该阶段CL＜2.5 cm联合PAMG-1（+）预测先兆早产孕妇早产具有一定价值。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，CL、PAMG-1与先兆早产孕妇早产有定量关系，由此可知CL、PAMG-1及CL联合PAMG-1对先兆早产孕妇早产的预测具有一定的指导意义。相较于BERGHELLA等[19]的研究，本研究进一步证实了CL对早产的意义，最后在此基础上加入了PAMG-1，临床价值更大，并以此为依据提出临床上应用CL联合PAMG-1预测先兆早产孕妇早产的可实施性较强。

综上所述，CL、PAMG-1对预测先兆早产孕妇各阶段早产具有一定的指导意义，且CL联合PAMG-1提高了预测先兆早产孕妇早产的特异度，但灵敏度稍有降低，而在预测妊娠31～33周先兆早产孕妇早产时灵敏度下降不明显，因此CL联合PAMG-1对预测妊娠31～33周先兆早产孕妇早产更有指导意义。

作者贡献：叶芸、沈双双进行试验设计；叶芸、沈倩、杨雁芬进行研究实施、数据收集；叶芸撰写论文；沈双双负责审校，并对文章整体负责。

本文无利益冲突。