日常胎动记录图预测和评估脐带绕颈胎儿宫内安危的价值研究

叶爱梅，李子军，艾小玉

胎儿宫内安危的临床预测、评估和监测方法众多，如无应激试验（NST）[1]、彩色多普勒B超下检测羊水指数、胎盘功能的相关生化指标测定及胎儿生物物理评分法等[2-3]，其中NST是目前首选的简单监测方法，但由于其高假阴性率以及孕妇每周1次的检查间隔，因此，诸多研究认为NST无法明确预测胎儿宫内安危[4-5]，更无法预测突发性胎死宫内的发生，尤其是对于脐带绕颈打结突发事件[6]。目前亦有大样本随机试验认为，由于受孕妇生理性羊水减少及孕晚期胎儿生理性排便造成羊水污染而干扰，临床常不能准确预测胎儿宫内的安全性，尤其是对于无明确的高危因素的孕妇来讲更是一个空白[7]。胎动（FM）是反映胎儿宫内安全最简单、经济而有效的监测指标[8]，然而FM的监测常受孕妇自身诸多因素如认知度、体质指数、生活习惯、不良烟酒嗜好、某些产科高危因素等影响[9]，尤其是认知度问题会造成FM监测的主观性较强，客观性较低，很大程度上降低了FM的临床监测价值[10]。本研究旨在通过量化的日常胎动记录图（DFMC）[11]预测和评估脐带绕颈胎儿的宫内安危，以期为产科医师因担心脐带绕颈引发的相关医疗风险而草率选择剖宫产所带来的窘境提供可靠依据，降低剖宫产率及围生儿不良结局[12]的发生。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2010年1月—2016年1月在浙江衢化医院住院分娩的足月孕妇100例。纳入标准：（1）分娩前B超和分娩后临床均证实胎儿脐带绕颈；（2）妊娠37～41周；（3）入院后评估未及明确高危因素（参照《2013年浙江省高危妊娠管理办法（修订）》[13]）；（4）参与DFMC的受试孕妇接受孕妇学校多次DFMC的使用和记录培训，并测试合格；（5）有完整（妊娠28周至分娩前）可收集的DFMC；（6）分娩前B超评估羊水指数≥8.0 cm且＜20.0 cm；（7）入院后接受阴道自然分娩的建议。

1.2 DFMC记录及评价方法 按照“计数到十（countto-ten）”的量化的胎动计数法培训计数[11]；在每日9：00～21：00 FM最活跃的时间段计数3次，1 h/次；3次FM计数≥30次界定为正常（FM规律），并将结果记录于出现FM相对最多的时间段内；每次FM＜10次则记录21：00以后的FM。将FM减少（连续3次FM＜10次）、FM异常〔FM规律异常：过多（即3次FM计数≥60次）、过频繁（即3次FM计数≥60次，且FM持续时间≥1 h）、非FM高峰期胎动（以最近1周DFMC所反映的FM高峰期为准）〕以及FM消失情况详细记录于DFMC相应栏内。DFMC预测结果评价标准：FM规律定义为宫内安全；FM异常、减少或消失均定义为宫内不安全。1例脐带绕颈致突发性胎死宫内孕妇的DFMC见图1。

1.3 资料收集 收集孕妇的年龄、孕周、超声下脐动脉收缩期与舒张期血流比值（S/D值）、羊水指数（AFI），并收集孕妇分娩前24 hDFMC；同时行临产前24 hNST并予以改良Fischer评分法评分[14]，分娩后围生儿结局（1 min阿普加评分[15]、羊水清洁度、脐带绕颈周数、新生儿窒息）、分娩方式（自然阴道、剖宫产、产钳助产）。

1.4 分组 根据分娩后围生儿结局情况，将1 min阿普加评分≤6分、羊水清洁度≥Ⅱ度、胎死宫内（仅1例）和新生儿窒息4种情况出现之一者视为围生儿结局不良[16]，并界定为胎儿宫内不安全，共计56例设为胎儿宫内不安全组，其余44例设为胎儿宫内安全组。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料的分析采用χ2检验；采用多因素Logistic逐步回归分析脐带绕颈胎儿宫内安危的影响因素。以临床回顾性评价为标准，分析DFMC预测自然分娩、剖宫产、产钳助产胎儿宫内安危的价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩方式 100例孕妇入院后均建议阴道自然分娩，其中1例死胎引产后经阴道分娩，证实脐带绕颈4周且打结；分娩中因各种原因紧急剖宫产35例和临产后要求改变分娩方式而选择性剖宫产5例。

2.2 胎儿宫内安全组和胎儿宫内不安全组产前因素比较 两组年龄、孕周、AFI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组S/D值、脐带绕颈周数、FM、改良Fischer评分法评分、分娩方式比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 胎儿宫内安危影响因素的多因素Logistic回归分析将脐带绕颈胎儿宫内安危（赋值：安全=0，不安全=1）设为因变量；以年龄（赋值：实测值）、孕周（赋值：实测值）、S/D值（赋值：实测值）、AFI（赋值：实测值）、脐带绕颈周数（赋值：实测值）、FM（赋值：规律=0，异常=1，减少或消失=2）、改良Fischer评分法评分（赋值：≥8分=0，6～7分=1，≤5分=2）及分娩方式（赋值：自然阴道=0，剖宫产=1，产钳助产=2）为自变量进行多因素Logistic逐步回归分析，结果显示，FM和分娩方式是脐带绕颈胎儿宫内安危的影响因素（P＜0.05，见表2）。

图1 1例脐带绕颈致突发性胎死宫内孕妇的DFMCFigure 1 DFMC of a pregnant woman with sudden fetal death caused by umbilical cord around neck

剔除上述差异无统计学意义的变量，进一步行二分类Logistic回归分析，结果显示，FM和分娩方式是脐带绕颈胎儿宫内安危的影响因素（P＜0.05，见表2）。

2.4 DFMC预测自然分娩、剖宫产、产钳助产胎儿宫内安危的价值 DFMC预测和临床回顾性评价的自然分娩、剖宫产、产钳助产胎儿宫内安危情况见表3。

DFMC预测自然分娩、剖宫产、产钳助产胎儿宫内安危的效能见表4。DFMC对自然分娩的脐带绕颈胎儿宫内安全的预测效能较好，而对剖宫产的脐带绕颈胎儿宫内安全预测灵敏度较低（66.7%），但特异度较高（94.6%），整体效能较低。

2.5 40例孕妇剖宫产的原因 40例孕妇剖宫产的原因见表5。

3 讨论

FM是胎儿在宫内生长发育过程中的一种活动方式，临床上描述的多种运动方式如翻滚、四肢蹬踢、打嗝样等是胎儿在宫内良好的生理性反应[8]，孕妇自18～20周开始可以自我感知或者同时可触及FM。FM非常有规律，但每个胎儿的FM规律不完全一致，其主要与孕妇的活动规律尤其是摄食规律密切相关。胎儿在宫内环境恶劣情况下会出现FM异常，包括FM异常增多/活跃、减少及消失等变化[8，17]。1976年PEARSON等[18]通过追踪分析孕妇FM计数情况发现FM可预测胎儿宫内安危。BEACH等[19]和MALM等[20]通过改良胎动图，用量化的“计数到十”的方法来表示DFMC，发现DFMC可以成功预测和评价胎儿宫内安危。本研究选取胎儿脐带绕颈的孕妇为研究对象，发现DFMC可以可靠地预测脐带绕颈的胎儿在分娩前宫内安危。两组产前因素比较中，AFI无明显差异，与国外研究AFI和胎儿宫内安危呈正相关关系结论不符[3]，分析其原因与本研究纳入孕妇的标准有关：孕妇除脐带绕颈外均为无明确产前高危因素，分娩前AFI均≥8.0 cm且＜20.0 cm。本研究通过产前因素比较初步发现分娩前胎儿宫内安全的预测效能可能与脐带绕颈周数、FM情况、改良Fischer评分法评分、S/D值和分娩方式有关，符合近期国内外研究结果[16，21]。

表1 两组孕妇产前因素比较Table 1 Comparison of prenatal factors between the two groups

表2 脐带绕颈胎儿宫内安危影响因素的多因素Logistic逐步及二分类Logistic回归分析结果Table 2 Stepwise multiple and binary Logistic regression analysis of factors influencing fetal safety of fetus with umbilical cord around neck

表3 不同分娩方式下DFMC预测和临床回顾性评价胎儿宫内安危情况〔n（%）〕Table 3 Fetal safety of babies predicted by DFMC and evaluated at birth by different delivery modes

表4 DFMC预测自然分娩、剖宫产、产钳助产胎儿宫内安危的效能Table 4 Efficiency of DFMC in predicting fetal safety of babies delivered vaginally，by cesarean section and by forceps

表5 40例孕妇剖宫产分娩的原因〔n（%），n=40〕Table 5 Causes of 40 pregnant women undergoing cesarean section

研究发现脐带绕颈周数与胎儿宫内安危存在相关性，脐带绕颈周数越多则胎儿在宫内的安全性可能越低[21-22]，本研究发现两组脐带绕颈周数差异有统计学意义，证实了上述研究结果。但亦有研究发现脐带绕颈周数未影响胎儿宫内的安全性[23-24]，而FM与脐带绕颈的圈数、脐带长度[24]、松紧程度和是否打结密切相关，可能间接影响了胎儿在宫内安危的评估。笔者分析认为：上述研究中诸多因素之间存在互相干扰现象。为进一步解决因素之间互相影响或干扰而导致研究结果的可能偏倚[25]，本研究将上述8个因素重新纳入全变量多因素Logistic逐步回归分析，明确得出FM和分娩方式是影响脐带绕颈胎儿宫内安危的2个独立性风险因子。

本研究发现DFMC对自然分娩的脐带绕颈胎儿宫内安全的预测效能较高，而对剖宫产的脐带绕颈胎儿宫内安全的预测灵敏度较低（66.7%），但特异度较高（94.6%），整体预测效能较低，分析原因可能为：40例剖宫产孕妇是在首选自然分娩情况下因各种原因而选择剖宫产，其中多为急诊剖宫产（35例），其余为选择性剖宫产（5例），导致临床回顾性评价胎儿宫内安危的可靠性和准确性下降；但通过分析40例孕妇剖宫产的原因发现：产前因素中FM异常和脐带绕颈≥3周者剖宫产比例较高，而产后因素中导致剖宫产比例较高的不良因素为羊水清洁度≥Ⅱ度（45.0%）、宫内窒息，与国外研究结果相似[24]。但本研究多因素Logistic逐步回归分析结局却显示脐带绕颈周数并不是脐带绕颈胎儿宫内安全的独立风险因子，充分说明脐带绕颈周数可能通过影响产前因素如FM异常、产时因素如胎位异常发生率升高[26]以及产程中脐带进一步牵拉而间接影响胎儿心率变化，造成急性胎儿宫内窘迫发生率升高，最终导致剖宫产比例升高。对于脐带绕颈≥3周的孕妇，若DFMC预测胎儿宫内不安全，阴道试产过程中应严密监测胎心率变化，必要时可适度放宽剖宫产的指征，以期获得良好的围生儿结局。

对于突发性胎死宫内案例，诸多报道显示DFMC有明显的FM变化[6，27]，本研究仅发现1例，但其分娩前33～36周FM在DFMC上显示规律且正常，37+1周9：30～10：00 FM 尚正常且规律，而 14：00～15：00 和17：30～19：00 FM规律发生明显变化，显示FM频率极高，推测至37+2周1：00后胎动可能消失，后其在37+2周9：30～19：00 FM消失，20：00左右急诊入院后证实胎死宫内。该案例亦显示DFMC可预测脐带绕颈胎儿宫内的安危。

综上，量化的FM计数法，即DFMC可以客观有效地预测和评估脐带绕颈胎儿的宫内安危，而适度放宽胎儿脐带绕颈孕妇剖宫产指征可能会减少围产儿的不良结局。

作者贡献：叶爱梅、李子军进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，统计学处理，结果的分析与解释，撰写论文，对文章整体负责，监督管理；叶爱梅、艾小玉进行数据收集；叶爱梅进行数据整理；李子军进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。