基于德尔菲法的难免性压力性损伤预测评价指标的构建

李 雪，张文光，牛雅斌，张姝坛

1.山西医科大学护理学院,山西 030001；2.山西医科大学第一医院

压疮又称压力性损伤，是由于病人皮肤组织长时间受到压力或者压力联合剪切力的综合作用，影响血液循环，破坏了正常的皮肤组织屏障，导致皮肤组织长时间处于缺血且营养匮乏状态，从而引起的损伤坏死[1⁃2]。随着护理质量评价体系和以病人安全为中心理念的推广，压力性损伤发生率已成为衡量医院护理质量的指标之一[3]。压力性损伤的发生率可以通过早期评估危险因素并及时给予有效的预防措施降低。但对于病情严重且存在多种危险因素的病人而言，虽然采取了大量预防措施，还是可能发生压力性损伤。对此，美国健康保健政策和研究机构（Agency for Health Care Policy and Research,AHCPR）提出关于难免性压力性损伤的专家共识[4]。随着护理研究的不断深入，难免性压力性损伤的管理逐渐受到重视，国内外研究人员认为病人自身存在高危因素是发生难免性压力性损伤的前提条件，对于难免性压力性损伤的评估多基于压力性损伤风险评估。目前，国内外使用的压力性损伤风险评估量表[5]主要有Braden 量表、Norton 量表、Waterlow 量表等，此外，还有专门用于患儿压力性损伤风险评估的Braden Q 量表[6]以及专门用于围术期压力性损伤危险评估的Munro 量表[7]，其对评估难免性压力性损伤具有一定意义，但也存在包含的危险因素有限的问题[8]，大多只涉及压力性损伤的常规危险因素，不能充分体现对难免性压力性损伤管理的特殊性。我国目前对于难免性压力性损伤的针对性评估工具和评价体系较缺乏[9]，尚未检索获得统一的管理模式和规范，致使临床上对难免性压力性损伤的鉴别和管理存在很多困难。本研究通过构建难免性压力性损伤预测评价指标，旨在为难免性压力性损伤的预先界定和评估提供依据，从而进一步加强护理人员对难免性压力性损伤预防护理措施的落实和重视。

1 研究方法

1.1 成立课题研究小组 课题研究小组由6 名成员组成，包括1 名主任护师、1 名护师和4 名在读护理硕士研究生，负责难免性压力性损伤预测评价指标的增删筛选、专家函询问卷的发放及数据处理。

1.2 确定初始指标 课题研究小组成员通过文献检索、半结构式访谈确定难免性压力性损伤预测评价初始指标，之后通过讨论增删、筛选，确定初始指标。

1.3 进行德尔菲专家咨询

1.3.1 编制专家咨询问卷 将课题研究小组整理的难免性压力性损伤预测评价初始指标编制成问卷，由3 个部分组成。

1.3.1.1 问卷说明 该部分需向专家解释研究目的及意义，并对专家参与表示感谢。

1.3.1.2 专家情况调查表 该部分又包括专家基本信息调查表和专家权威程度调查表。①专家基本信息调查表：对专家基本信息进行调查，如性别、学历、职称、工作年限、研究方向等。②专家权威程度调查表：对专家熟悉程度和专家判断依据进行调查。专家熟悉程度中，选择很熟悉计1.0，选择比较熟悉计0.8，选择一般熟悉计0.6，选择较不熟悉计0.4，选择很不熟悉计0.2；专家判断依据中，临床实践经验选项按照大、中、小程度依次计0.5，0.4，0.3，理论分析选项按照大、中、小程度依次计0.3，0.2，0.1，参考国内外文献资料选项按照大、中、小程度依次计0.1，0.1，0.1，直观看法选项按照大、中、小程度依次计0.1，0.1，0.1。

1.3.1.3 问卷主体 该部分要求按照Likert 5 级评分法对难免性压力性损伤预测评价指标进行赋分，很重要赋5 分，重要赋4 分，一般赋3 分，不重要赋2 分，很不重要赋1 分。每个指标后设置修改意见栏，表格最后一行设置指标增删栏，以便专家给出增删意见。

1.3.2 选择咨询专家 选择在压力性损伤研究领域具有多年管理或临床护理经验的25 名专家进行咨询。纳入标准：从事护理管理、压力性损伤专科护理、临床护理工作10 年及以上；本科及以上学历；对本研究积极性较高；自愿且能持续参与此研究。

1.3.3 发放专家咨询问卷 25 名专家来自不同地区、不同医院，故采用邮件或者面对面2 种方式向专家发放专家咨询问卷，向专家解释研究目的和意义，并要求专家2 周内返回问卷。

1.4 确定指标筛选标准 通过计算各指标重要性均分和变异系数（CV）对指标进行筛选，剔除重要性均分<3.5 分或CV>0.25 的指标[10]。如果专家对指标提出修改或增删意见，由课题研究小组成员查阅相关文献、分析讨论后决定是否更改及保留。

1.5 统计学方法 运用Excel 2010 和SPSS 26.0 进行数据录入和统计分析，定性资料采用频数、百分率（%）进行描述；定量资料采用均数±标准差（±s）进行描述。专家积极性采用问卷回收率表示，专家权威程度由专家权威系数（Cr）判断，专家意见集中程度采用CV 和Kendall′s W 值表示。

2 结果

2.1 专家一般资料 共进行2 轮专家咨询，最终有23名专家持续参与并完成咨询，23 名专家来自不同地区、不同等级的医院。专家一般资料详见表1。

2.2 专家积极性 专家积极性采用问卷回收率表示，2 轮专家咨询中，第1 轮共发放25 份问卷，收回有效问卷23 份，问卷有效回收率为92%；第2 轮共发放23 份问卷，收回有效问卷23 份，问卷有效回收率为100%。一般认为问卷回收率>70%即表示专家积极性较高，故此次专家咨询的专家积极性较高。

2.3 专家权威程度 专家权威程度体现了专家学术水平、对指标的了解程度和判断依据，专家权威程度越高，指标的科学性越好。专家权威程度由Cr 判断，Cr通过计算专家判断系数（Ca）和专家熟悉程度（Cs）的算术平均数获得。理论上Cr≥0.7 表明专家权威程度较高。本研究2 轮专家咨询的Ca 分别为0.861 和0.878，Cs 分 别 为0.852 和0.870，Cr 分 别 为0.856 和0.874。表明专家能积极参与研究，在此研究领域有一定的知识储备和经验，能很好地理解此研究，并提出建设性意见。

2.4 专家意见集中程度 专家意见集中程度采用Kendall′s W 值和CV 表示，Kendall′s W 值越大，表明专家对问卷各指标的意见一致性越高。本研究2 轮专家咨询的各级指标Kendall′s W 值均具有统计学意义（P<0.05），第2 轮专家咨询的一级指标、二级指标、三级指标的Kendall′s W 值分别为0.268，0.309和0.279。CV<0.25，说明专家意见较一致。第1 轮专家咨询各指标CV 为0.100～0.199，第2 轮 专 家 咨 询 各 指 标CV 为0.041～0.154。

2.5 专家意见及指标修改情况 第1 轮专家咨询各指标重要性均分均>3.5 分，CV 均<0.25。根据指标筛选标准和专家提出的修改意见，经课题研究小组成员讨论后，将难免性压力性损伤预测评价指标修改如下：①专家建议一级指标增加照护者因素，故一级指标增加“病人及照护者认知因素”这一指标，并相应增加“认知水平”“配合程度”2 个二级指标和“病人及照护者缺乏压力性损伤的相关知识，对压力性损伤危害认识不足，对于压力性损伤的预防不够重视”“病人及照护者对于压力性损伤护理措施的实施极度不配合”“照护者照护负担过重，无法积极配合照护”“照护者间出现照护转移时，照护信息传达不全面，无法积极配合照护”4 个三级指标。②有专家指出二级指标中“自身状况”这一概念太笼统，故将“自身状况”修改为“健康状况”；根据专家意见，将二级指标中的“药物”完善为“药物的使用引起组织灌注不良”。③专家指出三级指标中“Waterlow 评 分≥20 分 或Braden 评 分≤10 分”包 含了该指标体系中的部分指标，经课题研究小组成员讨论后，将这一指标删除；三级指标中“四肢肌力为0”与“四肢肌力为0，无法自行改变身体位置”重复，故删除“四肢肌力为0”这一指标；有专家指出俯卧位通气治疗是出于治疗的目而采取的特殊体位，属于被迫体位，故将“长期被迫俯卧位通气治疗”这一指标调整为“被迫体位”的三级指标。第2 轮专家咨询各指标重要性均分均>3.5 分，CV 均<0.25，且专家未提出新的增删、修改意见。在完善指标语言描述后，形成了包括5个一级指标、15 个二级指标、54 个三级指标的难免性压力性损伤预测评价指标体系，具体指标及其重要性得分、CV 详见表2。

表2 难免性压力性损伤预测评价指标第2 轮专家咨询结果

（续表）

3 讨论

3.1 构建难免性压力性损伤预测评价指标的必要性 伤口、造口和持续护理协会（WOCN）关于难免性压力性损伤达成共识[11]，认为在存在多种且严重的疾病危险因素情况下，即使采取了适当且全面的预防措施，仍然无法完全避免压力性损伤发生，但是通过实施基于循证的临床实践指南提出的措施，可以有效降低压力性损伤发生率。目前对于难免性压力性损伤尚缺乏统一的预测界定标准[12]，在界定住院病人所发生的压力性损伤是否为难免性压力性损伤时多依靠临床经验和主观看法，规范性不足，应探寻导致难免性压力性损伤发生的深层次因素[13]，以提高压力性损伤临床护理工作的科学性。WOCN 指出，在生命晚期，由于皮肤迅速衰竭，可能使压力性损伤无法避免[14]；瑞典1 项关于临终病人压力性损伤的研究显示，终末期病人由于机体病理及生理改变、强迫体位、疼痛、不愿意接受压力性损伤预防措施（为了预防压力性损伤对终末期病人进行翻身会让他们感觉疼痛）等危险因素的存在，压力性损伤不可避免[15]。西班牙1 项基于扎根理论的定性研究指出，在压力性损伤病人的家庭护理中，病人心态消极和照护者知识缺乏可能导致难免性压力性损伤发生：部分病人认为随着年龄增大和疾病折磨，维持生命比压力性损伤防护更重要，忽视了对压力性损伤的预防和管理；照护者因压力性损伤知识缺乏和长时间照护产生的疲倦而无法向病人提供积极、有效的预防，导致压力性损伤发生[16]。已有研究指出，卧床、坐轮椅的病人以及神经受损病人最容易发生严重的压力性损伤[17]，护士有必要了解压力性损伤潜在的发病机制[18]，关注皮肤组织灌注情况及器械对皮肤的压迫，从而准确评估压力性损伤发生风险。刘晓黎等[19]指出，许多预防压力性损伤的证据总结虽然在临床护理工作中具有一定指导意义，但不同等级医院的医疗相关设施和护理环境不同，因此应结合医院现有条件，评估在压力性损伤预防中可能遇到的现实障碍及高水平的医疗护理设施所能提供的积极辅助。周玉洁等[20]在对90例病人住院期间发生压力性损伤的相关因素进行分析后指出，在进行压力性损伤风险评估时应结合压力性损伤发生的内在、外在因素及病人所处医疗环境全面评估和检查病人。张含凤等[21]构建了针对肿瘤病人难免性压力性损伤的预测指标，包括翻身计划不能落实、皮肤有现存或潜在的损伤、脱离护士照护等，方便了护士对肿瘤病人难免性压力性损伤的识别。

3.2 难免性压力性损伤预测评价指标的可靠性 德尔菲法可整合多个专家意见和经验，可作为一种有效的判断预测法应用于临床量表和评价指标的构建[22]。本研究通过德尔菲法构建了难免性压力性损伤预测评价指标，咨询的专家具有丰富的护理管理和临床护理经验，有利于保证所构建的评价指标的可靠性。2 轮专家咨询问卷回收率均>70%，说明专家对本研究具有较高兴趣。2 轮专家咨询各指标CV 均<0.25，2 轮专家咨询的各级指标Kendall′s W 值均具有统计学意义（P<0.05），表明专家意见集中程度和协调程度较好。因此，构建的难免性压力性损伤预测评价指标科学性较好。

4 小结

本研究构建的住院病人难免性压力性损伤预测评价指标不仅包含对于压力性损伤高危风险因素的评估，同时纳入了医疗卫生环境、照护者以及一些潜在的发病机制等因素，具有一定的临床实用价值。由于德尔菲法存在一定主观性，故本研究下一步将进行大样本调查，评价所构建的指标信效度，进一步验证其科学性。