围术期病人戒烟管理的最佳证据总结

王玮荻，刘洪娟，汪 晖，周雁荣，厉春林

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 430030

我国是一个烟草大国，吸烟人数已达3.16 亿人[1]，在所有接受手术治疗的病人中，约1/3 为吸烟者[2]。吸烟已经被证实是术中和术后并发症发生的重要危险因素，其一方面会增加呼吸系统、心血管系统、神经系统并发症及感染发生率，影响伤口愈合；另一方面会导致进入重症监护病房的比例增加，延长病人术后康复时间及住院时间[3⁃4]。因此，开展围术期戒烟管理意义重大且刻不容缓。已有研究表明，术前是吸烟者戒烟动机很高的时刻，围术期是吸烟者戒烟的“可教育时期”，戒断综合征在某种压力下会减轻，因此是提供戒烟支持的极好机会[5⁃6]。然而，我国虽出版了《中国临床戒烟指南（2015 年版）》[7]，但其所依据的文献较陈旧，指南构建也未遵照循证原则，且并非专门针对围术期人群。目前临床上对于围术期病人戒烟管理的要求及方法尚无统一标准及规范。本研究遵循澳大利亚JBI 循证卫生保健中心制订的证据总结方法学原则[8]，通过系统检索国内外围术期病人戒烟管理相关文献，评价及汇总相关循证证据，以期为临床运用提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 问题的确立 采用复旦大学循证护理中心的问题开发工具[9]构建循证问题。证据应用目标人群：围术期病人；干预措施：评估、行为干预、药物干预等；应用证据的专业人员：临床医务人员；证据应用的结局：相关并发症发生率、短期戒烟率、长期戒烟率等；证据应用场所：手术科室；证据类型：临床决策、最佳实践、证据总结、指南、系统评价等。

1.2 文献检索策略 按照“6S”证据模型[10]，自上而下检索BMJ Best Practice、Up To Date、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute,JBI）循证卫生保健中心数据库、国际指南网（Guidelines Interna⁃tional Network,GIN）、美国国家临床诊疗指南数据库（National Guideline Clearinghouse,NGC)、英国卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)官网、苏格兰校际指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、新西兰指南协作组（New Zealand Guidelines Group,NZGG）官网、澳大利亚临床实践指南数据库（Australian Clinical Practice Guidelines）、医脉通、世界卫生组织（World Health Organization,WHO）官网、美国疾病控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)官网、加拿大安大略护理学会(Registered Nurses′Association of Ontario,RNAO)官 网、The Cochrane Library、PubMed、EMbase、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)。以“preoperative care/postoperative complications/surgery/surgical/operation/operativ*/perioperativ*/postoperativ*/preoperativ*/anesthe*”“smoking cessation/tobacco use cessation/tobacco use disorder/smoking management/smoking intervention/tobacco cessation”为英文检索词，以“围手术期/术前/手术/麻醉”“戒烟/控烟”为中文检索词，采用主题词与自由词相结合的方式检索，检索时限为建库至2020 年8 月28 日。

1.3 文献纳入和排除标准 纳入标准：①研究内容涉及围术期病人戒烟管理；②文献类型为临床决策、最佳实践、证据总结、指南、系统评价等；③语种为中文或英文；④发表时间为建库至2020 年8 月28 日。排除标准：①重复收录或直接翻译的文献；②依照各类文献的质量评估工具进行评价后，质量较低的文献；③同篇文献的旧版本；④仅以摘要形式发表或经各种途径无法获得全部信息的文献。

1.4 文献质量评价

1.4.1 评价标准 采用英国2012 年《临床指南研究与评价系统Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ）对指南进行评价[11]；采用2016 年澳大利亚JBI 循证卫生保健中心发布的系统评价的方法学质量评价标准对系统评价进行评价[12]；临床决策因来源于Up To Date，属于证据金字塔最顶层证据来源，证据质量高，故直接采用符合本研究临床情境的证据[13]；最佳实践、证据总结的质量评价追溯证据所依据的原始文献，根据文献类型选择相应的JBI 循证卫生保健中心（2016）对应文献质量评价工具进行评价。

1.4.2 评价方法 所有文献质量评价均由2 名接受过系统循证培训的研究人员独立完成，并交叉核对，若遇分歧，由本院循证护理小组进行裁决。

1.5 证据提取与分级 逐篇阅读纳入文献，逐条提取证据内容及来源，并根据主题对证据进行汇总。当不同来源的证据结论冲突时，遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先[8]。按照澳大利亚JBI 循证护理中心的证据分级系统（2014 版）[14]进行证据级别划分，根据研究设计类型将证据等级划分为1～5 级。对来源于临床决策、指南以及从JBI 数据库获取的证据总结和最佳实践的证据，直接沿用其原有证据分级。证据预分级后在JBI 的FAME 结构指导下，根据证据的可行性、临床适用性、证据的临床意义及应用的有效性确定推荐级别，划分为A 级推荐（强推荐）与B 级推荐（弱推荐）。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 依据纳入标准和排除标准，初步获取相关文献38 篇，阅读全文后最终纳入文献16 篇[15⁃30]，包 括 临 床 决 策3 篇[15⁃17]，指 南2 篇[18⁃19]，最佳实践1 篇[20]，证据总结2 篇[21⁃22]，系统评价8 篇[23⁃30]。文献筛选流程及结果见图1。纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征

图1 文献筛选流程及结果

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南质量评价结果 本研究共纳入2 篇指南[18⁃19],其 中1 篇[18]来 源 于 医 脉 通，1 篇[19]来 源 于PubMed 数据库，纳入指南的方法学质量评价结果见表2。

表2 指南的方法学质量评价结果

2.2.2 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入8 篇系 统 评 价[23⁃30]，其 中6 篇[23⁃28]来 源 于PubMed,1 篇[29]来 源于EMbase,1 篇[30]来源于中国知网，纳入系统评价的方法学质量评价结果见表3。

表3 系统评价的方法学质量评价结果

2.2.3 最佳实践的质量评价结果 本研究共纳入1 篇最佳实践[20]，追溯引证证据原始文献，其研究类型为2篇 系 统 评 价[31⁃32]。Zaki 等[31]的 系 统 评 价 除 条 目9 评 价结果为“不适用”外，其他条目评价结果均为“是”；Cahill 等[32]的系统评价除条目4 及条目9 评价结果为“否”，条目6 评价结果为“不清楚”外，其他条目评价结果均为“是”。

2.2.4 证据总结的质量评价结果 本研究共纳入2 篇证据总结[21⁃22]，追溯引证证据原始文献，其研究类型为1 篇随机对照试验[33]，1 篇类实验[34]。其中Lindström等[33]的随机对照试验除条目5“是否对研究对象采取了盲法”评价结果为“不清楚”外，其余条目评价结果均为“是”；Wong 等[34]的类实验除条目2“组间基线是否具有可比性”及条目3“除了要验证的干预措施外，各组接受的其他措施是否相同”评价结果为“不适用”，条目4“是否设立了对照组”评价结果为“否”外，其余条目评价结果均为“是”。

2.3 最佳证据总结及分析 经过证据提取、汇总及整合，最终纳入25 条证据，包括围术期戒烟的益处、一般原则、术前评估、术前戒烟时机及干预方法5 个方面，详见表4。

表4 围术期病人戒烟管理的最佳证据总结

3 讨论

3.1 围术期病人戒烟的益处 第1 条证据～第4 条证据主要来源于日本麻醉医师协会发布的《围术期戒烟指南》，指出围术期进行戒烟管理的重要性及益处。术前戒烟不仅有利于保障手术安全，降低围术期并发症，而且有助于促成术后长期戒烟，从而改善手术病人预后。已有研究表明，戒烟干预可以减少并发症继而缩短住院时间，由此节省的费用明显高于其在戒烟干预上的花销，具有显著的经济效益[35]。因此，对围术期病人进行戒烟管理，推动病人术前、术后持续戒烟势在必行。

3.2 围术期病人戒烟管理的一般原则 第5 条证据～第10 条证据涵盖了围术期病人戒烟管理的一般原则，指出戒烟管理的实施者应包括外科医生、麻醉师及护理人员等。手术为戒烟提供了一个良好契机，但围术期戒烟涉及多种干预，需要多学科团队各司其职，从而为病人提供个性化跟进服务[19]。戒烟管理的对象包括所有拟行择期手术的病人，若病人为患儿，建议父母戒烟从而使患儿尽早远离烟草环境，因为父母吸烟会使子女处于二手烟暴露状态，进而增加围术期患儿肺部并发症发生风险，提高呼吸系统不良事件发生率[36⁃37]。戒烟方法方面，虽然单纯行为支持也有一定效果，但联合药物治疗更佳，故推荐采用行为支持联合药物治疗，以保证最佳戒烟效果。为了获益更大，建议病人尽早开始戒烟，但暂不建议为戒烟而推迟手术时间。此外，建议在术前诊所即开始戒烟干预，同时术后可继续延续术前的戒烟干预措施。已有研究表明，与接受常规治疗的病人相比，接受围术期戒烟干预的病人术后1年戒烟率更高[38]。

3.3 术前评估 第11 条证据强调术前应评估病人是否吸烟，必须询问病人是否曾经吸烟（或使用烟草），否则非日常吸烟者或间歇性吸烟者可能否认自己是吸烟者；同时，还必须询问病人是否使用电子烟或其他烟草产品，并全面评估烟草的使用频率、产品类型、尼古丁依赖程度（包括烟龄、每天所用香烟/烟草数量以及早晨醒来多久开始吸第一支烟）、尝试戒烟史（包括方法及其有效性）等，从而促进与病人进行烟草相关讨论、制订戒烟干预计划并开始有效治疗[16,39]。

3.4 术前戒烟时机 第12 条证据～第16 条证据对术前戒烟时机予以说明。目前关于最佳戒烟的时机尚不明确，此外，不同类型的手术及关注的并发症不同，对术前戒烟的时长要求不一，但总体而言，为达到降低相关并发症的目的，术前戒烟时间至少应为3～4 周，且戒烟时间越长其获益可能性越大。受当前社会及医疗环境影响，要求所有手术病人戒烟时间≥3 周可行性差；且目前并无证据表明短期戒烟有害，因此建议所有拟行择期手术的病人随时开始戒烟，尽可能延长术前戒烟时间。

3.5 干预方法 第17 条证据～第25 条证据总结了围术期戒烟管理的干预策略及方法。第17 条证据推荐将简短的AAR 方案作为术前戒烟干预策略，AAR 是目前用于帮助吸烟者戒烟的经典“5A”法[询问（ask）、建议（advise）、评估（assess）、帮助（assist）及安排随访（arrange）][7,40]的简化版本，此简化版本更适合且易于普通医务人员操作和使用。第18 条证据和第19 条证据主要对具体的戒烟干预效果予以说明，包括强化干预及简洁干预，二者的区别主要在于强化干预通常联合多种干预方法、进行多次干预、增加每次干预的时间等[7]，虽然两者均能提高手术时戒烟成功率，但要维持长期戒烟率及降低术后并发症，则需采用强化干预。第20 条证据来源于Prestwich 等[27]的系统评价，其深入探究并阐明了除强化干预外其他有助于病人戒烟成功的有效技术，有助于临床医务人员在设计戒烟干预措施时进行参考。第21 条证据表明，在术前戒烟项目中借助互联网，使用电子化学习方式辅助戒烟干预具有一定的效果。交互式在线模块允许病人互动，可接收个性化反馈并可模拟面对面咨询，有助于克服一些障碍，如医务人员由于时间缺乏而无法提供深入咨询等，可为戒烟干预扩大覆盖面、提高可及性[34,41]，临床医务人员可根据资源情况等酌情采用。第22 条证据～第25 条证据对围术期戒烟的药物治疗方法进行描述，可以为临床用药提供指导与参考，临床医务人员需根据病人偏好、病人基础疾病情况、拟定手术时间等综合考量，选择及制定病人的药物治疗方案。

4 小结

本研究总结了目前围术期病人戒烟管理的最佳证据，可以为临床医护人员提供参考。本研究绝大多数证据来自国外，其人种体质、医疗服务系统及资源情况等与我国存在差异，同时围术期病人术前戒烟时机尚无统一标准，建议证据使用者根据临床环境、资源可及性以及决策者和病人意愿，充分考虑证据的可行性和适用性，有选择地使用相关证据，使病人获益。