稳定期慢性阻塞性肺疾病病人运动康复的最佳证据总结

查慧贤，刘扣英，王 晨，顾则娟，解卫平，黄 茂

1.南京医科大学护理学院，江苏 211100；2.南京医科大学第一附属医院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的、可预防和治疗的疾病，是导致全球致残率和死亡率增加的主要原因之一，造成了日益严重的社会和经济负担[1⁃2]。COPD 是我国人民死亡的第三大原因[3]，40 岁以上人群的COPD 患病率为13.7%[4]。肺康复（pulmonary rehabilitation,PR）是COPD 病人疾病管理的关键，旨在改善COPD 病人的生理和心理状况并促进病人长期坚持有益健康的行为[5]。运动康复作为肺康复的核心被2020 慢阻肺全球倡议（GOLD）、美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）推荐为稳定期COPD 病人的首选非药物治疗方法[5⁃6]。COPD 的运动康复主要包括全身性训练和吸气肌训练[7]。最佳运动康复方案包括训练的方式、强度和时长，应在遵循现有证据的基础上达到个体化，以帮助病人实现最大获益[8]。国外稳定期COPD 病人运动康复研究起步较早，但各研究证据较为分散且质量有待考证[9]。我国相关研究尚处于起步阶段，有学者对国外COPD 运动处方指南进行解读[10]，但未运用循证方法对原始研究的证据进行分级且未形成推荐，缺乏对制订运动康复方案具有指导性的研究[11]。本研究通过循证方法总结稳定期COPD 病人运动康复的最佳证据，以期为我国医护人员制订稳定期COPD 病人的运动康复方案提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 以“慢性阻塞性肺疾病/慢阻肺/COPD”“运动/训练/身体活动/运动康复/肺康复”“指南/共识/标准/管理/证据总结/系统评价”为中文检索词；以“chronic obstructive pulmonary disease/COPD/chronic airflow obstructive/obstructive lung disease”“exercise/train/rehabilitation/physical activity/physical therapy”“guideline/consensus/recommendation/statement/systematic review/meta⁃analysis”为英文检索词，系统检索Up To Date、JBI 循证卫生保健中心数据库、BMJ最佳临床实践网站、英国国家临床医学研究所指南库（NICE）、COPD 全球倡议（GOLD）官网、国际指南图书馆（GIN）官网、苏格兰校际指南网（SIGN）、加拿大安大略注册护士协会（RNAO）官网、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Pedro、中国知网（CNKI）、万方数据库和医脉通中关于COPD 病人运动康复的所有指南、专家共识、推荐实践和系统评价等。检索时间为建 库 至2020 年6 月15 日。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：研究对象为年龄≥18 岁，处于疾病稳定期的COPD 病人（稳定期定义为既往3 周无急性加重[6]）；干预措施为任何形式的在医院、门诊、家庭、社区实施的运动康复；文献类型为指南、专家共识、推荐实践和系统评价等。排除标准：非中英文文献；信息不全、无法获得全文、重复发表的文献。

1.3 文献质量评价

1.3.1 评价标准 ①指南：采用英国2012 年更新的临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ）[12]进行评价。6 个领域中各条目均采用1～7 分进行评价，1 分表示很不同意，7 分表示很同意，每个领域得分等于各条目得分的总和，并标准化为该领域可能的最高分数的百分比。6 个领域得分均≥60%，判定该指南为A 级推荐；有领域得分<60%，且≥30%的领域数≥3 个，判定该指南为B 级推荐；得分<30%的领域数≥3 个，判定该指南为C 级推荐。②系统评价：采用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）工具[13]进行评价。该评价工具共包括11 个条目，每个条目包括“是”“否”“不清楚”“未符合”4 个选项。③专家共识：采用2017 年版澳大利亚循证中心[14]制订的标准进行评价，共包括7 个条目，每个条目包括“是”“否”“不清楚”“不适用”4 个选项。④推荐实践：追溯其证据的原始文献，并根据原始文献类型采用相应的评价工具进行质量评价。

1.3.2 评价过程 由2 名研究人员根据文献类型采用相应标准独立进行评价，若双方意见无法达成一致，则由第三方介入，最终达成纳入或排除文献的共识。若不同来源的证据结论发生冲突，按照循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献证据优先原则纳入。

1.4 证据评价 采用澳大利亚循证卫生保健中心2014 年版JBI 证据预分级及证据推荐级别系统[15]对纳入的证据进行评价，根据证据来源研究设计类型，将证据等级划分为Level 1～Level 5，在JBI FAME 结构指导下，根据证据的有效性、可行性、适宜性、临床意义将证据推荐级别划分为A 级（强推荐）或B 级（弱推荐）。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 初步检索获得相关文献2 851 篇，经过查重及严格核对纳入及排除标准后，最终 纳 入15 篇 文 献[5⁃6,16⁃28]，包 括7 篇 指 南[6,16⁃21]、1 篇 专 家共 识[5]、2 篇 推 荐 实 践[22⁃23]和5 篇 系 统 评 价[24⁃28]。文 献 筛选流程及结果见图1。纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究共纳入7 篇指南[6,16⁃21]，质量评价结果见表2。

表2 指南的方法学质量评价结果

2.2.2 系统评价及推荐实践的质量评价结果 本研究共纳入5 篇系统评价[24⁃28]。总体质量较高，均予以纳入。此外，本研究共纳入2 篇推荐实践[22⁃23]，其引证证据原始文献为2 篇系统评价[29⁃30]，故对其原始文献进行质量评价。系统评价的方法学质量评价结果见表3。

表3 系统评价的方法学质量评价结果

2.2.3 专家共识的质量评价结果 本研究共纳入1 篇专家共识[5]，除条目3“所提出的观点是否以研究相关的人群利益为中心”的评价结果为“不清楚”外，其余条目评价结果均为“是”，质量较高，予以纳入。

2.3 证据汇总及描述 通过对纳入证据进行汇总及整理，从运动康复的有效性和安全性、适宜人群、场所、原则、运动前评估、运动种类、时间方面总结了稳定期COPD 病人运动康复总体要求的最佳证据，汇总结果见表4。基于美国运动医学会推荐的FITT 原则[频率（frequence）、强度（intensity）、时间（time）、方式（type）][20]总结稳定期COPD 病人的运动康复处方，运动处方的最佳证据汇总见表5。

表4 稳定期COPD 病人运动康复总体要求的最佳证据汇总

表5 稳定期COPD 病人运动康复处方的最佳证据汇总

3 讨论

在总体要求中，第1 条证据～第5 条证据汇总了稳定期COPD 病人运动康复的有效性及安全性、适宜人群、场所和原则。稳定期COPD 病人管理的主要目标为缓解症状并降低疾病急性发作风险，管理策略不应仅局限于药物治疗，还应辅以适当的非药物干预[6]。运动训练作为非药物治疗中的主要内容，对于稳定期COPD 病人至关重要。Wuytack 等[28]通过合并10 篇随机对照试验发现，院外以社区或家庭为主要场所的运动康复和院内门诊中进行的运动康复在改善COPD病人运动能力及生活质量方面差异无统计学意义。GOLD[6]指出，院外运动康复的周期和频率应与院内保持一致，以保证两者同样有效。

第6 条证据～第8 条证据汇总了运动康复前的评估内容。功能性步行测试是目前评估心肺耐力的最常用方法，包括6 min 步行试验、增量往返步行试验、耐力穿梭行走测试、跑步机测试或测力计循环测试[5]。其中，6 min 步行试验因操作简便、重复性好、病人耐受性佳而被广泛推荐使用。测试过程中可采用Borg 量表评价呼吸困难程度，根据病人测试结果调整运动处方[20]。

第9 条证据～第16 条证据汇总了不同运动种类的选择。有氧训练被认为是个体化运动康复的基础，其目的是通过调节步行肌，改善心肺功能，从而增强COPD 病人活动能力，改善呼吸困难和疲劳症状[5,21]。运动康复推荐进行高强度有氧训练，但部分病人很难达到目标强度或训练时间，对于此类病人，可将高强度间歇训练（HIIT）作为替代的运动方式[5,25]。在高强度训练中规律穿插休息或低强度训练，能够更好地维持有氧训练效果[31]，故在充分保障病人安全的情况下，建议COPD 病人进行高强度间歇有氧训练。Liao 等[27]通过系统评价发现，与单独进行有氧训练相比，在有氧训练中加入抗阻运动可以显著改善病人症状、活动能力及肌肉力量，英国胸科协会[18]及ATS 指南[5]均建议病人同时进行有氧训练和抗阻运动。下肢肌肉训练被认为是COPD 病人运动康复的必备内容[32]，上肢训练能够改善COPD 病人上肢力量和耐力[33]。但有研究指出，已进行下肢训练的病人，增加上肢训练不会进一步改善病人呼吸困难程度和生活质量[22]。因此，对无须增加上肢肌肉耐力的COPD 病人，不推荐进行额外的上肢训练。已有研究证实，平衡运动在中重度COPD病人运动康复中具有有效性[34]，且COPD 病人大多为老年人，老年人普遍存在平衡问题，美国运动医学会推荐对此类病人行平衡训练以预防跌倒发生[20]。Beau⁃mont 等[26]通过系统评价发现，在单纯运动训练过程中增加吸气肌训练无法带来额外好处，多部指南均建议仅对存在吸气肌无力的病人进行吸气肌训练[5,18,21]。中国传统运动疗法包括气功、太极、五禽戏、八段锦等，多为中低强度有氧训练，可以有效增强病人平衡和协调功能，改善病人肺功能、运动耐受性及生活质量[30]，但目前尚无对中国传统运动疗法的具体处方的权威推荐，后续仍需开展更多研究分析中国传统运动疗法的最佳方案[35]。基于现有研究，本研究对有氧训练、抗阻运动、间歇运动和吸气肌训练的具体运动处方进行总结，分别从频率、时间、强度、方式汇总出12 条证据，有利于对稳定期COPD 病人进行科学的运动康复指导。

第17 条证据总结了运动康复的最佳持续时间。目前研究对于运动康复的最佳持续时间尚未形成定论，GOLD[6]及英国胸科协会[18]均建议进行6～12 周的运动康复，ATS/ERS[5]认为应至少进行8～12 周的运动康复，美国胸科医师协会指南[21]提出较长时间（>12周）的运动康复能够带来更多益处。根据高质量证据优先原则，本研究采纳COPD 病人运动康复的最佳持续时间为6～12 周的证据。

4 小结

本研究汇总了稳定期COPD 病人运动康复的最佳证据，包括运动康复的有效性和安全性、适宜人群、场所、原则、运动前评估、运动种类、时间，并基于美国运动医学会制订的FITT 原则汇总了运动康复处方的最佳证据，有利于为COPD 病人运动康复方案的制订提供循证依据。目前研究多集中于运动康复短期效益，对效益的长期维持研究较少，对行6～12 周运动康复的COPD 病人进行随访发现，效果通常在干预后持续12～18 个月，随后逐渐下降[18]。此外，有研究指出，COPD 病人运动康复过程中退出率高达33.3%，病人运动依从性较差[10]。因此，未来研究的一个重要领域是提高病人运动康复依从性，并进一步确定维持运动康复效益的最佳模型，以帮助病人实现长期获益。