口腔专科护士核心能力培养认证的质性研究

岑琼 俞娟 季玉娣 蔡菁

(上海市口腔病防治院 上海市口腔医院 上海复旦大学附属口腔医院，上海 200001)

口腔专科护理学是一门多学科交叉的学科，以护理学为基础、口腔临床医学为指导，它融合了专科护理技能和口腔医学专业特点[1]；口腔专科护士除了需要具备娴熟的基础护理技能和相应的知识外，还须掌握口腔专科知识和技能，包括在运用“四手操作”技术配合医生完成诊疗工作外，还承担着口腔预防保健，口腔仪器设备、材料的管理，口腔复用器械的消毒灭菌和感染控制等工作[2]。另外，口腔医学专业分科细，具有极强的专业性，各项治疗操作步骤复杂，由此对口腔专科护理人员有着严格的专业技术要求。在日本、欧美等发达国家，口腔专科护士核心能力的培养机制较为完善，而在我国相关研究的起步较晚，目前尚未形成统一的口腔专科护士准入、培养、考核和评价体系。因此，确定口腔专科护士的核心能力，并以此为依据，构建符合本土现状，具有可实践性的口腔专科护士培养模式意义重大。本研究采用质性研究中的现象学研究法，拟通过对口腔专科医院护士、口腔各科临床医生等进行半结构式访谈，以期了解各方对口腔专科护士核心能力的期待，以及对口腔专科护士培养、资质认证的看法，为构建科学、系统、完整、规范的口腔专科护士培养模式体系提供重要参考依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用立意抽样的方法，于2020年3-6月，选取上海市口腔医院护士、护士长、各口腔临床医生、科主任等作为访谈对象。纳入标准：(1)具有5年以上口腔专科诊疗或护理经验。(2)知情同意，愿意参加本研究者。(3)具有良好的语言表达能力。(4)熟悉研究内容。排除标准：非临床医护人员、医技人员、行政总务人员等。样本量以资料信息内容饱和为标准。即信息重复出现，没有新信息出来即止。共访谈医护人员25名，其中医师8名(编号D1～D8)，护士17名(编号：N1～N17)；年龄27～52岁，平均年龄(37.96±7.41)岁；女性22名，男性3名；文化程度：大专2名、本科18名、硕士4名、博士1名；职称：初级5名、中级16名、副高级2名、正高级2名；工作年限6～34年，平均(16.48±8.04)年。

1.2方法

1.2.1研究方法 采用质性研究的现象学研究方法，依据研究目的拟定半结构式访谈提纲，正式访谈前征得受访者知情同意，取得理解与配合。访谈时间在30～45 min；访谈地点选择在安静、无干扰的环境，以确保访谈的顺利进行。

1.2.2伦理学要求 (1)知情同意：访谈前充分说明此次研究的目的、方法、内容，由受访者决定是否参与研究。(2)保护隐私：承诺不涉及受访者真实姓名，以字母编号代替。

1.2.3资料收集

1.2.3.1访谈提纲拟定 充分复习文献，初步拟定访谈提纲，并在访谈过程中不断加以完善，访谈内容涵盖：(1)对口腔专科护士核心能力的理解，包括口腔专科护士的工作特点、能力需求，口腔专科护士核心能力所包含的知识结构、技能要求等。(2)口腔专科护士培养目标。(3)口腔专科护士培养内容。(4)口腔专科护士培养、评价方式，资质认证的意义等。

1.2.3.2访谈记录形式 访谈前先征得受访者同意后用录音笔录下谈话内容，同时现场用笔记录；在访谈过程中关注受访者的表情、行为等变化，并及时记录；访谈结束后将录音内容反复聆听、深刻感受，并笔录成文，进行分析。采用开放式提问的方式，鼓励受访者充分表达自己的想法、体验和感受；每次访谈结束后24 h内将内容整理成书面材料，在访谈的第2天再次回访，反馈前1次访谈内容的同时，对部分有需要再确认的信息内容再次确认。

1.2.4资料整理及分析方法 采用Colaizzi 现象学研究7步分析法[3]。(1)熟悉：反复、仔细阅读所有访谈资料。(2)甄别有意义陈述：对资料进行逐字逐句分析，识别与研究目的有关的陈述。(3)构建意义：对反复出现的观点进行编码。(4)聚类主题：在编码后将受访者的观点进行汇总，寻找有意义的共同概念。(5)详细描述：对前一步骤产生的主题进行详实描述，摘取受访者的原始陈述。(6)生产基本的结构：将类似内容及描述放在一起进行比较，识别和提炼相似观点，构建一个简短而有意义主题。(7)验证基本结构：将所产生的主题返回到受访者，并再次求证，确保结果准确性和真实性。

1.2.5信度与效度 本研究中的信度以持续性的比较为基础进行理论研究，即以某理论框架的概念和类属在资料中重复出现时，则认为该理论模型或框架及类属资料是有效和可信的，当访谈资料中的概念之间多次出现相似关联时，则认为资料证据充足、有效，资料分析采用合众法来保证资料的信度与效度。

1.2.6质量控制 有目的的选择访谈对象，以提高研究的信度；反复、连续的分析所收集的资料，资料分析过程尽可能“悬置”研究者本人已有的预假设及来自文献中的理论知识，并将整理后的资料反馈到受访者，核对资料的真实性；对研究团队成员进行资料收集方法和技巧的训练，以保证所收集资料的质量。

2 结果

2.1主题1：口腔专科护士工作特点。

2.1.1工作内容多样化 口腔专科护士在口腔诊疗过程中扮演着多种角色，行使了多重职能。

2.1.1.1协助诊疗 口腔专科护士最主要的职能是协助医生进行诊疗工作。D8：“每个病人就诊时护士都需要翻看一下病历(记录)，按照不同的疾病、治疗方案来准备需用物品，在仪器设备发生故障时护士也能初步的处理一下。”D3：“口腔护士首先配合医生进行诊疗工作，包括准备材料、调拌材料、协助医生与病人进行沟通，病例收集等，需要了解医生的操作习惯和诊疗思路等。”

2.1.1.2管理 N4：“有时候我们也是管理者，包括病例资料、诊室的管理等，按照病人初、复诊(进行)预约，诊前评估、分诊、术后注意事项告知、咨询等。要给予病人一些基本的指导，知道要挂什么科，看什么病，有序的安排病人就诊。”N16：“有些器械体积小，但是很昂贵，都是固定资产，需要清点和保管好……所有的物品归类、定点放置(口腔器械品类多、形态小，需要用时随时能找到)，处于备用状态。”

2.1.1.3心理疏导 N3：“有些病人(疼痛)熬了好几天，就是怕看牙，在诊疗中听到涡轮机磨牙的声音或多或少总有些恐惧，治疗时需要给予一些心理安慰，降低些焦虑情绪。” N2“为了降低小朋友看牙病时的心理恐惧，我们把诊室布置的像儿童乐园，还特意准备了减压球等用具。”

2.1.1.4教育教学指导 N5：“当科室有新职工、院校学生(实/见习)时，我还要承担一些带教任务。” N6“我们口腔专科护士还承担教育和指导的角色，口腔专业也有诸多分支，如口腔颌面外科、牙体牙髓、正畸矫正、口腔粘膜、牙周等科，对每次新进护士或者轮转护士都要提供培训指导。” N2“几乎每位病人我们都会一对一的进行刷牙方法、洁牙用具的使用的指导。”

2.1.1.5感染控制 N7：“复用器械的分类、预初处理、控制病人与病人之间的交叉感染，诊室空气、环境消毒，做好个人防护，严格按照医院感染控制标准来操作，我们还需要配合院感科进行一些样本的采集，如环境物体表面、空气等。”

2.1.2专业技术性强 “四手操作”是目前国际化标准口腔治疗操作模式，要求医生护士一对一进行配合，双人四手同时进行操作，此种操作医护配合程度高，对口腔专科护士专业技术要求也高。N12：“不同的口腔疾病有着不同的诊疗特点，不同医生间操作习惯也存在差异，我们除对不同疾病的各自的诊疗过程需要全面掌握，还有必要了解每位医生的操作习惯，医护间配合才能游刃有余。”

2.2主题2：口腔专科护士亟需进行系统的专科化培训 口腔护理学是护理学和口腔医学的交叉学科，随着口腔医学的迅猛发展，要求护士除了需要掌握护理学的专业理论和实践技能，还要求掌握口腔医学的基本知识与技能，具有专科特色突出、操作能力要求高、协调配合与团队合作意识强等特点。 N13：“我们在学校只接受过普通护理的课程教育，课程以内、外、妇、儿科护理教学为主，缺乏口腔方面专业、系统知识的学习，来了口腔医院也只是看老师们怎么做，我们跟着学而已。” D5：“我希望与我配合的护士经过专业训练，他们承担的不仅仅是熟练的粘结剂的调拌，还有‘四手操作’，必须经过比较专业化的训练。” D6：“口腔医学发展很快，护士需要能够掌握各类新设备的操作，了解这些设备的使用及维护的各类事项。”

2.3主题3：口腔专科护士应具备多种核心能力

2.3.1专业实践能力 几乎所有受访者都认为，口腔专科护士应该具备娴熟的专业护理技能。D3：“口腔专科护理是在护理学、口腔医学两学科交叉中发展起来的，要求护士具有护理学基础理论和实践外，又要突出口腔医学的专业特点和专科护理知识和技能……仅调拌技能而言，调拌材料林林总总就有几十种，用途、调拌方法都不同，护士都应该全面掌握。”

2.3.2评判性思维能力 大部分的医生期待护士能有敏捷的思维能力，观察和分析问题的能力。D2：“希望护士能有发现、分析、解决问题的能力！” D5：“在口腔专科诊疗过程中，了解口腔常见病的治疗思路及步骤，与医生的默契配合程度相当重要，特别在‘四手操作’过程中，护士不仅仅需要准确及时的传递器械，更确切一些是与医生共同完成病人的诊疗操作，所以护士在整个过程中需要不断的思考、观察和解决一些问题。”

2.3.3教育指导能力 口腔专科护士不仅应具备带教新进护士的能力，还应具备健康宣教、培训指导的能力。N7：“开展健康教育，纠正病人不良的口腔卫生习惯及生活方式，提供综合整体的保健服务是护士的重要职责。”

2.3.4沟通与团队协作能力 几乎所有受访者们一致认为口腔专科护士应具备良好的协调与沟通能力。D2：“在诊疗过程中，医生经常忙于看病，与病人沟通的最多是护士。” N3：“沟通不仅仅是存在于护患，医护沟通也非常重要，护士有时候要同时配合多名医生，疾病的整个诊疗过程是一个团队在完成，而并不只是医生！”

2.3.5领导管理能力 接受访谈的科主任和护士长一致表示，作为一名专科护士应该具备技术管理、质量管理和安全管理的能力。N1：“口腔医学发展很快，各种新业务、新技术的引入，护士需要参与制定相应的护理技术规范、标准操作流程(SOP)等。”N3：“医院开展品管圈活动，需要集聚每个成员的智慧，护士姐妹们也积极参与其中。”D2：“希望护士能有风险的预判力、洞察力，以及相应的防范意识。”

2.3.6科研创新及其应用能力 访谈中半数受访者表达了对口腔专科护士具备科研能力的期待，希望管理者能给予他们科研方面培训的机会。D5：“护士具备一定科研能力非常重要，希望护士能积极参与科研项目的申报。”N7：“能将科研成果应用到实践中，更好的帮助到病人。”N12：“口腔专科护理学科的发展也需要护士有一定的科研创新能力。”

2.3.7自我、专业发展能力 大多数护士表示，希望管理者对她们的职业规划有明确的培养规划和方向。N3：“多年口腔专科护理的经验积累，我们也想与其他专科护士那样，比如糖尿病护士、造口护士、PICC导管护士等，成为这一领域的护理专家。”

2.4主题4：专科护士培养方式和评价方法 D5：“应该编制统一的培训课程，包括理论与操作……”几乎所有受访者都认为采用理论与实践结合的培训形式，时间至少为6个月，也有受访者提出口腔专科护理操作项目繁多，全面掌握需要1年时间；评价方式包含理论考核与实践考核，最终完成1篇论文写作。

2.5主题5：有必要对口腔专科护士进行资质认证 绝大多数受访者认为有必要对口腔专科护士进行资质认证。 N5：“我认为口腔专科护士有必要认证，可以是专业行业学会内部的，也可以是国家级的认证，在培养和管理上能更为规范。”N12：“目前并没有口腔专科护士培训基地，前几年也有大学院校进行了相关培训的，也发了证书，但证书并不具权威性。”

3 讨论

3.1口腔医学的迅猛发展对口腔专科护士核心能力要求不断提高 随着口腔医学诊疗新技术、新理念的发展，各专科分科的不断细化，口腔专科护理具有的技术性、操作性强等的特征，传统的口腔专科护士角色已经不能适应口腔医学的发展。我国口腔专科护理学教育明显滞后于口腔医学的发展[4]；本研究显示，口腔专科护理工作内容从简单的器械材料准备与传递，扩展到辅助医生进行口腔疾病预防、诊断、治疗和康复.护士在口腔诊疗过程中不仅是参与者，还是口腔医师的主要合作者，同时还承担着多重角色，诸如管理者、计划者、咨询者、教育者、协调者等；专科护士工作性质更具有自主性和独立性，提示护理管理者应高度重视和关注口腔专科护士核心能力的培养和管理。

3.2口腔专科护士有必要进行专科化培训 口腔护理学属于临床护理学的一个分支，是研究维护与增进人类口腔健康的护理理论、操作技术及其发展规律的应用学科。有多项报告[5-6]表示，口腔专科护士在全球全人类整个生命周期口腔疾病预防、控制和管理方面具有潜在的关键性作用，并认为该群体是解决全球口腔健康问题重要的合作团队之一，呼吁对该群体加强培训与管理。在一项对我国部分地区口腔机构护理从业人员调查[7]中发现，口腔护理专业方向毕业的护理人员仅占口腔护士总数的5.22%，所学知识与临床实践应用明显不符，不能适应临床工作需求；98.71%的被调查者认为其所在单位(或科室)缺乏口腔护理专业方向人才。本次访谈中，所有受访者都认为口腔专科护士有必要进行系统的专科化培养。2016年，国家卫生健康委员会印发的《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》[8]的护理事业发展目标中明确提出：“护士队伍的数量、素质、能力基本能够适应卫生计生事业发展和人民群众健康需求……有计划的培养一批专科护士，满足临床护理需求；并且将专科护士发展计划作为护士服务能力的提升工程”。逐步发展专科护士队伍，提高口腔专科护理专业水平，丰富口腔专科护理工作内容，对促进口腔专科护理发展具有深远的意义。专科护理工作既是护士将掌握的理论知识和技能应用于患者的护理过程，又是专科护士对自身处理、分析和判断临床实践问题能力的检验过程。有研究[9]显示，导致口腔护士治疗参与度低的关键因素在于护士专科技术掌握不熟练，专科教育不完善，而加强培训与管理是提高治疗参与度的主要手段。另有研究[10]认为，阻碍口腔专科护士培训的主要因素是没有合适的学习途径和学习机会，提示应重视口腔专科护士培训，构建口腔专科护士培训体系，从而促进口腔专科护理事业的发展。为护士设定个人职业前景和预期目标，可以显著提高专科护士工作和学习的积极性，提升护士临床技能，提高护士综合能力[11]。

3.3口腔专科护士需具备多种核心能力 专科护士指在某个护理专科领域经系统化培训，具有丰富临床经验、博深的理论知识以及精湛的临床技能，并获得相应专业证书，能熟练运用专科护理知识和技能为病患提供高质量服务的注册护士[12]。护士核心能力(Core competency of registered nurse)被概括为临床护理水平、伦理与法律实践能力、职业发展规划能力、教育与咨询能力、评判性思维能力、领导能力、人际沟通协调能力及科研创新能力8个方面；可见对于专科护士能力要求远高于其他层次的护士。专科护士核心能力的培养已经成为全球化的趋势，核心能力是考核和评价一个专科护士能力水平的标准，成为制定培养目标和计划的理论基础。以核心能力为导向的专科护理培训是一种有效的培训方式，有利于提高护士的核心能力。近年来，国内已有伤口造口、急救、重症监护、血液净化技术等不同专科领域的专科护士核心能力培养的研究，但有关口腔专科护士核心能力的研究尚少见。有学者[13]基于理论基础与专家访谈相结合，把口腔专科护士的工作范畴初步界定为4个维度(临床配合、病人管理、医院感染控制管理以及诊室管理)和2个认证阶段(基础认证阶段和专科发展认证阶段)。本次访谈结果显示，一名优秀的口腔专科护士需具备多种核心能力，娴熟的口腔诊疗配合能力、评判性思维能力、沟通协调能力以及自我职业发展能力等，被认为是最重要、最核心的能力要求，具备一定的科研创新能力也是临床医护人员及护理管理者所期待的。相关研究[4]结果显示，在加强口腔专科护士核心能力培养后，护士的专业实践能力、管理能力、教学能力、科研能力等都有所提升。

3.4口腔专科护士应有统一的培养认证的方法 护理专科专业化已经成为护理事业发展的策略与方向，在我国口腔专科护士的培养和使用过程中缺乏统一的培养与管理体系。传统的“师徒式”教学培养模式从根本上缺乏系统性和规范性，没有统一的准入、考核标准和资质认证。一些发达国家有着较为完善口腔专科护士的培养体系，以英国为例[14]：英国口腔管理委员(General dental council，GDC)对口腔专科护士进行统一管理，要求所有护士必须通过全国统一的口腔专科护理规范化培训及考试，获取合格证书，并且在口腔管理委员会完成注册，方可进入临床工作；并进行相应的职责划分和监督管理。对于一些特殊的临床技能，如放射影像、口腔正畸、牙周洁治术、数字化建模技术等，经培训考核后发放专门的技术资格证书；在延续注册方面要求完成相应的持续职业发展教育(Continuing professional development，CPD)项目；在职业规范方面，GDC 2011年发布《口腔护士执业准则》，要求从业过程中以患者利益和需求为中心，同时通过教育和培训不仅提升了从业护士自身专业素养，还为患者提供更为满意高效的口腔诊疗护理服务。经多年的探索，英国的口腔专科护理培养机制已经具备成熟完善的培养与临床实践管理体系，对我国实现口腔护理专科化发展具有深远的意义和参考价值。在本研究中，对于口腔专科护士资质认证，有受访者提出可以借鉴国外的认证方式来制定符合我国实际情况的具体方式，准入标准除了需要具备注册护士资格外，还包括学历、工作经验等，要求经过专科规范化培训并且通过专业部门考核。

综上所述，口腔专科护士在日常工作中工作内容表现为多样性，在临床工作中扮演者多重角色；需要接受专科化培训与资格认证；针对口腔专科护士专业实践能力，评判性思维能力，教育指导能力，沟通与团队协作能力，领导管理能力，科研创新及其应用能力，自我、专业发展能力等主要核心能力的着重培养。由于本研究基于受访者的主观资料及研究者的参与性解析，可能导致研究结果的局限性，未来将进一步扩大研究范围，探索口腔专科护士培养方案，构建口腔专科护士核心能力评价指标，以期为培养、考核评价、资格认证提供参考依据。