加速康复外科理念在微创心脏手术中的应用进展①

曾洪华，何春红

(桂林医学院第二附属医院，广西 桂林 541199)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)是基于循证医学的一种围术期处理策略，能有效减少手术患者生理和心理应激，实现快速康复，已成为近年来外科热点问题[1]。微创心脏手术体现“以患者为中心”，力求给患者带来的创伤更小。如何将ERAS理念与微创心脏手术有机结合，值得进一步研究和推广。现将ERAS理念在微创心脏手术中的应用进展进行综述。

1 加速康复外科理念

1.1 精准剂量麻醉与镇痛药物使用

在传统心脏外科手术中，麻醉常使用大剂量的阿片类麻醉药物，从而导致患者拔管时间延长，并增加并发症机会，住院费用增加[2]。在ERAS理念中，要求优化麻醉方式，完善镇痛，减少术中应激，利于患者早期苏醒。心脏手术术后疼痛会引起神经生理反应，使患者免疫功能紊乱，增加术后并发症。呼吸受限、早期下床活动受限、胃肠功能恢复慢、睡眠不充足等应激反应的发生，是影响患者早期康复的重要原因之一。心脏手术治疗中，在快速麻醉通道基础上，也强调疼痛管理，并贯穿整个围术期，有助于患者术后快速康复。“多模式镇痛”理念在心脏外科值得推广。涂杰等[3]研究表明在心脏手术前使用氟比洛芬酯超前镇痛，能有效提高术后镇痛效果，减少术后镇痛药物用量和精神障碍的发生。近年来，随着超声技术的成熟，平面阻滞技术(如胸椎旁、前锯肌、竖脊肌、胸横肌平面阻滞和肋间、胸神经阻滞等)正逐步成为微创心脏手术镇痛的重要辅助手段[4-5]，实现早期拔管，改善通气机制和气体交换，降低肺不张、肺炎的发生率。根据患者个体及手术情况，联合应用不同的镇痛药物或者镇痛技术，充分发挥协同作用，达到快速康复目的。

1.2 术前管理

ERAS理念强调在术前缩短禁饮禁食时间，尤其是清液体的禁饮时间，可减轻术后急性期反应和胰岛素抵抗，加快胃肠道功能恢复，提高患者满意度[6]。在心脏手术中，对患者血糖要求十分严格，根据患者个体化原则制定禁饮禁食方案。术前贯彻ERAS理念，可以减轻患者不适感，减少术后急性期反应和血糖波动，促进胃肠道功能的恢复。此外，术前30 min常规应用抗生素，做好皮肤准备可以降低手术切口感染的风险[7-8]。

2 微创心脏手术

2.1 小切口心脏手术

临床上常用的小切口心脏手术包含：①前胸壁小切口心脏手术，主要有右前外胸部小切口、右腋下小切口、右胸骨旁小切口、胸骨上/下段小切口等手术方式。②正中小切口心脏手术。这些小切口手术较传统的正中开胸手术，具有切口创面小、渗血少、肺部并发症少、恢复快的优点，但由于都具有不同的手术适应证，需特殊器械辅助，操作不便利，会造成手术时间延长，且术中对麻醉提出了更高的要求[9]。

2.2 完全胸腔镜辅助下的心脏手术

完全胸腔镜辅助下的心脏手术，就是在胸部行3个或4个长约1～2 cm 左右的切口，在胸腔镜辅助下，借助手术器械通过小切口实施手术操作。胸腔镜手术治疗分为单孔和多孔，仅在操作方法上不同，在原则上并无太大区别。胸腔镜辅助下的心脏手术能有效避免传统正中开胸过度牵张胸骨引起的术后疼痛，减少胸腔引流量及输血量，缩短住院时间，从而利于患者快速康复，安全可行，是近年来的发展趋势[10]。但是该手术也存在一定的不足：与传统开胸手术相比较，难度系数大，有一定的学习曲线，要求术者具备专业的技能与基础知识；同时该术式对适应病种也有限，建议病情相对简单病例的患者选择胸腔镜手术；在胸腔镜系统监视下，术者只能依据组织器官的解剖关系、色彩及阴影等来判断深度。因此，需要术者具有一定专业知识及长时间的训练，如术中遇突发事件，可随时转变手术方式，由微创转为开胸手术[11]。

2.3 机器人辅助下的心脏手术

机器人辅助下的心脏手术由手术医生遥控使机器人通过胸壁多个微小切口、高清立体成像系统、7个机械手臂完成心脏外科手术。与传统的心脏手术相比，借助机器人可以在保证同样甚至更优治疗效果的前提下，经小切口(5～30 mm)，可以运用非体外循环技术进行心脏外科手术，不仅手术操作更加精准，创伤及瘢痕小且术后恢复迅速[12]。但也存在一些明显不足，如需要较长的学习曲线；机器人多不具备主动抑制震颤与自适应补偿能力，一定程度上影响手术的精准性[13]；费用昂贵。随着机器人技术的成熟应用，机器人辅助下的心脏外科手术将向更智能、精准、高效和安全的方向发展，最终实现从辅助到自主的目标。

3 ERAS理念在微创心脏手术中的应用

随着胸腔镜手术技术的逐渐推广，心脏手术逐渐趋向微创化。倪良春[14]对胸腔镜下二尖瓣置换术与传统开胸手术进行对比分析发现，胸腔镜下二尖瓣置换术与传统正中开胸手术具有相同的安全性和有效性，但胸腔镜下心脏手术术后引流量少、输血量少、住院时间缩短等优势，符合ERAS理念。

先天性心脏病，主要包括动脉导管未闭和房间隔缺损、室间隔缺损，是常见的几种先天性心脏病。近年来，随着介入封堵技术和器械的成熟，应用经皮和经胸小切口微创封堵治疗先天性心脏病越来越成熟。与传统开胸的外科手术相比，此类封堵治疗不需要体外循环，具有损伤小、痛苦小、不开胸、有些甚至不麻醉和不使用气管插管的优点，特别是对于有可逆性肺动脉高压的患者，可以免体外循环，从而减少并发症的发生，明显缩短住院时间，减轻经济负担[15]。

主动脉瓣狭窄是老年患者最常见的心脏瓣膜疾病，有症状的主动脉瓣严重狭窄患者，如果未经治疗，两年内的病死率可高达50%，高龄患者中较常见，但许多高龄患者不能耐受手术。经导管主动脉瓣置换术(TAVI)，可以通过股动脉或者其他途径送入介入导管，将人工瓣膜输送至主动脉瓣区打开，从而完成人工瓣膜置入，恢复主动脉瓣功能。手术无需常规开胸，不需要体外循环，因而创伤小、术后恢复快[16]。对不能手术的严重主动脉瓣狭窄患者，与药物治疗相比，TAVI可降低病死率 46%，并显著提高患者的生活质量。TAVI手术应用近20年来，尚无统一的麻醉方式。在许多技术成熟的心脏中心，麻醉方式有较多选择，对依从性好、安静合作的患者，尽量采用局部麻醉，这样血流动力学干扰小，手术室拔管，可以缩短住院时间。采用局麻手术需结合其他监护手段来弥补无法使用TEE问题。对于拟选择局麻但又焦虑不能合作的患者，可以考虑使用局麻复合镇静的麻醉方式，但需注意术中呼吸抑制等问题[17]。从TAVI技术诞生以来，ERAS理念在TAVI技术中贯彻得非常完美。

2019年，ERAS 协会首次发表了心脏手术围术期管理 ERAS指南[18]，是心脏外科ERAS发展史上的里程碑。近年来，研究表明 ERAS在心脏外科应用发展中前景广阔。 2018 年美国发布了第一个基于美国医疗现状的心脏手术加速康复计划[19]，该研究对手术患者实施加速康复计划，实施前9 个月与实施 1 年后比较，结果显示，在心脏手术实行加速康复理念可有效降低成本并提高医患满意度。同期，国内外多项研究[20-23]结果表明，ERAS可缩短患者在ICU 停留时间和住院时间，减少手术并发症及医疗费用。此外，有关微创主动脉瓣置换术的研究[24]证实了ERAS理念在微创心脏手术的积极作用，证实了快速康复理念在临床心脏手术中的应用价值。

综上所述，由于国内微创心脏外科技术应用较晚，心脏手术本身风险和难度大，在微创心脏外科开展加速康复理念具有一定的挑战性和难度，对心脏外科医生、护士、麻醉师和医院行政人员的团队合作提出了更高要求。因此，遵循快速康复原则，心脏外科手术应结合自身条件制定针对性的个体化诊疗方案，以达到最佳临床应用效果。