难治性癌痛患者行吗啡结合罗哌卡因鞘内持续输注镇痛治疗的效果

李佳杰，刘直星，黄海娜，张伟亮，汪 源

(普宁市人民医院外二科，广东 普宁 515300)

癌症患者通常伴有不同程度癌痛表现，对癌症患者身心造成极大痛苦，导致生活质量下降。难治性癌痛发病机制复杂，包括神经病理性疼痛、伤害感受性疼痛以及混合性疼痛，引起外周和中枢神经敏化，导致疼痛加剧，进一步增加治疗难度[1]。以往临床对于癌痛主要使用阿片类药物，通过肌肉注或口服给药，具有一定的镇痛作用，但是仍会导致一系列不良反应，长期使用会形成耐药性削弱镇痛作用[2]。自控镇痛技术的使用有效减轻了癌症患者癌痛症状，但是使用过程中增加了感染风险，治疗费用较高，无法长期维持[3]。随着临床镇痛技术的不断发展，近年来鞘内连续输注镇痛治疗得到较多应用，该技术主要是通过鞘内导管植入并和外部电子自控镇痛泵连接实现连续镇痛，可以快速缓解癌痛，疗效确切，改善生活质量[4]。但是长期大量鞘内使用阿片类药物仍有部分患者镇痛效果不理想，为此本文将对在难治性癌痛患者中采取吗啡结合罗哌卡因鞘内持续输注镇痛治疗的效果展开探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将我院2018年10月-2020年2月期间医治的40例难治性癌痛患者纳入本研究。通过红蓝球抽选随机分为对照组(20例)和试验组(20例)，对照组中男性、女性分别为12例、8例；年龄31～75岁，平均年龄(55.65±3.47)岁；癌症类型：8例为肝癌，5例为直肠癌，7例为胃癌。试验组中男性、女性分别为13例、7例；年龄在33～74岁，平均年龄(55.54±3.52)岁；癌症类型：9例为肝癌，6例为直肠癌，5例为胃癌。患者及家属均了解本研究内容后自愿参与本研究。两组患者一般资料无明显差异(P>0.05)，我院伦理委员会对本研究完全知情，并批准研究。

1.2 方法

两组患者均接受鞘内持续输注镇痛治疗，手术前禁食水4小时。术中保持左侧卧体位，建立静脉通道，密切监测生命体征变化。在腰2/3椎间隙进行穿刺，给予利多卡因进行局部麻醉，使用专用穿刺针进行穿刺，当可见脑脊液回流通畅时置入鞘内导管，并以此注入造影剂，在C臂X线机辅助下明确导管头端部位。于患者右侧肋弓下皮肤做出3cm左右切口，钝性分离皮下组织，建立皮下荷包并植入药物。在穿刺点与荷包之间选取一合适位置建立皮下隧道使用鞘内导管的体外端进行连接，进行彻底止血后缝合切口。通过专用的无损伤蝴蝶针连接电子镇痛泵和药物灌注港，包扎无菌敷料，结合患者实际情况定时更换蝴蝶针。按照患者治疗前口服吗啡剂量换算出24小时静脉用吗啡量。对照组给予单纯0.2mg/mL吗啡溶液泵入，试验组给予0.2mg/mL吗啡溶液+2mg/mL罗哌卡因混合液泵入。

1.3 观察指标

①比较两组患者术后6小时、12小时、24小时、48小时疼痛程度，评估标准参考视觉模拟法(VAS)，0分表示无痛；1～3分轻微疼痛；4～6分比较疼痛；7～9分非常疼痛；10分剧痛。②统计并发症，主要包括恶心、呼吸困难、呕吐等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 对比两组术后各时段疼痛程度的差异

在术后6小时、12小时、24小时、48小时的VAS上，试验组均低于对照组(P<0.05)，具体如表1所示。

表1 对比两组患者术后各时段疼痛程度的差异

2.2 对比两组患者并发症情况的差异

在并发症总发生率上，对照组(10.00%)和试验组(15.00%)差异无统计学意义(P>0.05)，具体如表2所示。

表2 对比两组患者并发症情况的差异[n(%)]

3 讨论

在所有癌症患者中，大约80%在晚期阶段承受着癌痛的折磨，其中又有一半以上为中重度疼痛[5]。癌痛的存在会导致机体应激反应，促进应激介质的释放，导致免疫功能下降，因此采取有效的镇痛措施缓解疼痛，能够减轻免疫反应[6]。“三阶梯药物止痛法”治疗模式能够极大程度减轻病人的疼痛程度和频率，但其中一部分难治性癌痛患者仍未获得满意镇痛效果[7]。难治性癌痛患者通常疼痛强烈，睡眠受到严重干扰，并伴有自主神经功能紊乱、自杀倾向等问题[8]。

皮下和静脉给药虽然利用度较高，但是很少通过血脑屏障，对于存在混合性神经病理性疼痛的难治性癌痛患者而言效果不理想。近年来临床镇痛给药方法不断更新，鞘内持续输注镇痛治疗得到广泛应用，该技术通过鞘内给药能够使药物直接在脊髓、大脑的多个离子通道及受体发挥作用，良好的解决了传统口服给药存在的首过效应，可以更有效的透过血脑屏障，减少了用药剂量，降低用药后的不良反应风险，取得持续的镇痛效果，增加镇痛时间，疗效确切[9]。但是以往临床在鞘内给药时常常单一使用阿片类药物，长时间的大剂量用药形成阿片类药物耐药性，导致镇痛效果逐渐下降。本次研究分析了在鞘内持续输注镇痛治疗中使用吗啡结合罗哌卡因的效果，从研究结果看出，试验组术后6小时、12小时、24小时、48小时的VAS均低于对照组，同时两组不良反应发生率差异较小，可见吗啡结合罗哌卡因鞘内持续输注镇痛治疗应用于难治性癌痛患者中，可取得明显的镇痛作用，安全性较好。罗哌卡因对中枢神经系统和心脏的毒性作用较少，具备良好的神经阻滞效果。并且罗哌卡因能够在低浓度使用药物时具有良好的分离麻醉效果，基本无运动神经阻滞作用，所以不会对肢体运动造成影响[10]。罗哌卡因复合阿片类药物能够提高镇痛效果，降低药物剂量，继而减少阿片类药物的不良反应。

综上所述，难治性癌痛患者采取吗啡结合罗哌卡因鞘内持续输注镇痛治疗，可有效缓解疼痛，安全性较好。