李培教授胃苓汤加减治疗泄泻(脾虚湿盛型)经验

康俊英，陈思，张琪，尹华富，李培，孔文霞

（1.成都中医药大学，四川 成都610075；2.绵阳市中医医院，四川 绵阳 621000）

0 引言

泄泻是脾胃系多发病，是指排便次数增多，粪便稀薄，甚至泄出如水样为主症的病证。大便溏薄而势缓者为泄，大便清浠如水而势急者为泻，临床难以辨别，常统称为泄泻[1]。《黄帝内经》首次论述泄泻，以“泄”称之，别称“飧泄”“濡泻”等，“泄泻”立专篇论治首见于《三因极·病症方论》。本病相当于现代医学肠易激综合征、功能性消化不良、急慢性肠炎等。泄泻失治或误治，容易迁延不愈、反复发作，会影响患者的生活质量，合并焦虑、抑郁不良情绪，加重心理负担。西医常用蒙脱石散、思密达等止泻药对症治疗，停药后复发率高，不良反应多，长期效果欠佳。中医治疗泄泻具有整体调节、多靶点、多环节、不良反应少的优点。李老运用胃苓汤辨证施治，视兼证化裁，治疗脾虚湿盛型泄泻有独特优势。

1 病因病机探讨

泄泻的病位在脾胃和大小肠，与肝肾密切相关[2]。本病的关键是脾虚湿盛。外感风、寒、湿邪均可导致泄泻，但以湿邪为主。《医学心悟·泄泻》云：“泻之属湿也[3]。”指出湿邪是导致泄泻重要的致病要素，是本病的“标”。“泄泻之本无不由于脾胃”，阐述了脾虚是泄泻之“本”。抑郁或生气易怒，肝郁横逆克脾；或恣食肥甘厚味、生冷损伤脾阳；长久思虑伤脾，脾主运化水液，脾虚健运失职，内生湿邪，升降失司，清气不升，浊阴不降，小肠泌清别浊功能失常，浊阴下迫大肠发为泄泻。脾虚生湿，湿邪是病理产物，容易困遏脾阳，又是致病因素，彼此影响，互为因果，如此往复形成恶性循环。

2 治疗原则

当以运脾化湿为治疗大法，利小便以实大便，标本同治。明李中梓《医宗必读·泄泻》:“治泻有淡渗、升提、清凉……燥脾、温肾、固涩”中的治泻九法对现代治疗泄泻意义重大[4]。除湿要贯穿整个治疗过程，《素问·至真要大论》:“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”，李老临床侧重于淡渗利湿，利小便以实大便，结合苦温燥湿、芳香化湿治标。《伤寒论》：“伤寒，服汤药, 下利不止……复不止者, 当利其小便。”首次提出了利小便以实大便治疗难治性泄泻的观点，《景岳全书·泄泻》明确提出:“治泻不利小便非其治也。”，利小便以实大便法治疗水样泻准确辨证将效如桴鼓。湿邪阻滞气机，宜佐少行气药，气行则湿化。“诸湿肿满皆属于脾”，当益气健脾治本，土强则无湿，无湿则泻止。

3 胃苓汤加减

胃苓汤首出自《丹溪心法》，由经方《伤寒论》五苓散与宋代《太平惠民和剂局方》平胃散合方而成，具有祛湿和胃，行气利水的功效，主治脾湿过剩，浮肿泄泻[5]。《时方歌括·时方妙用》曰：“胃苓汤治诸泄如神[6]。”明代张介宾《景岳全书·杂证谟》曰:“湿夹微寒而泻者，宜五苓散、胃苓汤之类主之，以微温而利之”。平胃散燥湿运脾，五苓散化气利水。全方具有方芳香醒脾、苦温燥脾、益气健脾、温中化湿、分利湿邪之功效。李老运用胃苓汤加减治疗脾虚湿盛型泄泻，以水样便、大便次数增多、无里急后重、舌苔厚腻为临床辨证要点。具体用药：苍术 15g、厚朴 15g、陈皮 15g、炙甘草 6g、炒白术 25g、泽泻25g、猪苓25g、茯苓25g、桂枝15g。临床要辨证论治，随兼证加减化裁，若泻下急迫、肛门灼热，去桂枝加葛根、黄连清热利湿；若患者乏力，加党参、黄芪益气健脾，合四君子汤之义，久泻滑脱不禁者，可重用人参大补元气、益气固；若五更泄泻者，加四神丸温肾止泄；若腹胀，加大腹皮、木香行气除胀；若宿食内停，泻下有不消化食物者可加建曲、麦芽、焦山楂消食健脾助运化；若小便不利，水肿者可加车前子淡渗利湿，给湿邪以出路；若久泄滑脱不禁者，可配合柴胡、葛根等风药，燥湿健脾、升发清阳，少佐仙鹤草、诃子固涩止泄。

4 经典医案

夏某，女，48岁，于2020年9月1日初诊。患者反复腹泻1+月，大便次数明显增多，每日3-5次，稀水样便，进食生冷或油腻后反复发作，伴腹胀、口苦、反酸，稍感乏力，不伴腹痛，无里急后重，舌质淡，苔厚腻，脉沉细。诊断：泄泻（脾虚湿盛证）。治以健脾运湿，化气行水，选胃苓汤加减，处方：苍术 25g、厚朴 15g、陈皮 15g、炙甘草 6g、炒白术 25g、泽泻 25g、猪苓 25g、茯苓 25g、桂枝 15g、党参 30g、大腹皮 15g、海螵蛸25g。3剂，水煎服，2剂服3天，每次200mL，一天三次，餐前半小时服用。嘱其进食流质易消化食物，忌生冷、油腻及辛辣，忌牛奶、豆腐、豆浆、豆花等。2020年9月8日二诊，大便每日2-3次，糊状便，食欲食量差，前方有效，原方加鸡矢藤25g、建曲25g，续服4剂。2020年9月15日三诊，大便次数正常，性状基本成形，饮食较前好转，仍伴乏力，加炙黄芪30g，续服4剂巩固疗效。3月后随访患者大便正常，乏力改善。

按:患者因进食生冷、油腻之味损伤脾胃，脾虚不能正常运化水液，湿浊内停下注大肠，传导功能失司，小肠泌清别浊，遂致大便次数增多，稀水样便；湿浊阻滞，中焦气机不畅，故脘腹胀满；湿困脾阳则清气不升，全身失于濡养则乏力；舌质淡，苔厚腻，脉沉细为脾虚湿盛之征象。治以平胃散燥脾化湿，五苓散利小便实大便，腹胀加大腹皮行气除胀，乏力气虚予党参、黄芪益气健脾，反酸者加海螵蛸制酸止痛，食欲食量差加鸡矢藤、建曲健胃消食化积。

5 小结

李培教授临强调辨证论治、三因制宜，四川盆地独特的潮湿气候，容易感受湿邪，且居民嗜食辛辣、肥甘厚腻，阻碍脾胃运化滋生湿邪[7-8]，治疗泄泻多从湿论治。李老运用胃苓汤谨守脾虚湿盛病机，从中焦脾胃论治，标本兼顾，利小便以实大便分消湿邪，燥湿、化湿治标；又健脾固本，从根本上杜绝生湿之源。苍术辛苦性温燥烈，辛以散湿，苦以燥湿，香烈以化其浊，为燥湿运脾要药；厚朴苦温行气化湿，除湿宽中，气行则湿化；陈皮，辛温芳香化湿，行气化滞、醒脾和胃；甘草调和诸药，四药合用可使湿浊得化，气机调畅，脾胃复健，主症自除；泽泻、猪苓、茯苓甘平，淡渗利湿，药性平和，利水而不伤正气，善分利水道，使湿邪从小便而解，体现了利小便以实大便治法；白术培中健脾理气，以治“脾虚治本”，既可化水为津，又可输津四布；少佐温阳，阳气布达，湿邪速化，桂枝辛甘化阳，温通阳气，助膀胱气化，既可散外邪，又可助布津行水。现代研究：刘舒等[9]发现平胃散可以调节机体胃肠功能、改善水液代谢；五苓散可以双向调节水液代谢[10]，加味五苓散治疗脾虚湿盛型功能性腹泻效果肯定, 在改善患者粪便性质和排便次数等症状上效果显著[11]。