肾移植术后人微小病毒B19感染致纯红细胞再生障碍性贫血的护理

刘琼珩 周意

(上海交通大学附属第一人民医院肾移植科，上海 200080)

近年来，国内外均有有较多关于移植后人微小病毒B19(human parvovirus B19，HPV-B19)感染的个案报道，由于其临床症状进展快、传染性强、易复发等临床特点，已逐渐引起广大移植医生的重视[1]。此病毒感染后最明显的临床症状是引起中重度的贫血，而贫血的类型主要是纯红细胞再生障碍性贫血(Pure red cell aplasia，PRCA)，主要表现为血红蛋白下降、网织红细胞减少、骨髓中原祖红细胞减少甚至消失等。移植后 PRCA 病因以药物毒性和HPV-B19等感染为主[2-3]。药物导致 PRCA 已有很多临床报道，且停药后都能很快恢复；而肾移植术后 HPV-B19 感染所致的 PRCA，国内报道很少，临床对此认识不足，极易延误诊断，现将本院近年来发生的8例PRCA予以报道，并就其治疗和护理进行探讨。

1 临床资料

1.1一般资料 我科2008-2018年共发生肾术后移植PRCA 8例，其中男4例、女4例，年龄33～53岁，平均年龄(39.5±9.8)岁。其中5例以舒莱诱导治疗，3例以ATG-F进行诱导治疗，术后均以普乐可复/骁悉或米芙/强的松三联免疫抑制维持治疗，其中，有3例因严重贫血予行骨髓穿刺，所有患者经酶联免疫法(ELISA)方法检测 HPV-B19 IgG和IgM均阳性，结合其他实验室检测结果及流行病学特点而诊断为 HPV-B19 感染所致的PRCA。本组患者PRCA发生于肾移植术后4～23个月，主要表现为低热和进行性贫血，其中3例患者呈爆发性发生，此3例患者曾同时住在一个移植ICU病房，出院后先后发病，另5例患者呈散发。

1.2治疗和结果 8例患者在门诊随访过程中血红蛋白(Hb)逐步下降，初期给予叶酸、琥珀酸亚铁和促红细胞生成素治疗后，贫血状况无明显缓解，Hb继续下降，贫血严重、临床症状显著者，给予输注浓缩红细胞悬液，并停用丝裂霉素或米芙等药物，仍无明显好转，考虑到是否为PRCA。经实验室检查确诊为PRCA后予调整免疫抑制药物，将他克莫司(Tacrolimus,FK506)全部转换为环孢素A(Cyclosporin A，CsA)[4-5]，应用 IVIG 300～400 mg/(kg·d-1)[6-7]，连用 7～10 d，6例患者Hb恢复较快，疗程结束15 d内Hb升高至130 g/L左右，另有2例Hb恢复不明显，予口服万赛维治疗，1周后Hb开始上升，第2周Hb升至10以上后予以出院，继续服用万赛维至1个月，Hb均恢复到130 g/L以上。

2 护理措施

2.1病情观察 8例PRCA患者中有6例患者在发病前均有多次无明显诱因的发热病史，发热无固定热型，最高体温38.5 ℃，相关检查基本排除移植肾急性排斥反应等可能导致发热的疾病，对症治疗后发热症状均可缓解。5例伴有咽喉不适，伴发音困难和声嘶等症状。8例患者均出现Hb进行性下降，Hb 最低达38 g/L，并伴随有贫血的一般表现，如疲乏、困倦无力、头晕目眩、耳鸣、活动后心悸气促等症状，患者均无皮疹、关节肿痛等特异性症状和体征。

2.2治疗药物的应用与观察 静脉注射用免疫球蛋白(IVIG)有一定的副作用，本组患者中有3例在IVIG输注时出现一过性的头痛、心慌、恶心等症状，可能与输注速度过快和个体差异有关，大多较为轻微且常发生在输液开始1 h内，因此，建议在输注的全过程定期观察患者的一般情况和生命体征，如出现上述症状时减慢或停止输注，一般无需特殊处理可自行恢复，个别患者可在输注结束后出现上述反应，一般24 h内可自行恢复。IVIG还具有一定的肾毒性[8]，在治疗过程中应密切观察是否有肾功能减退，如果出现肾功能减退应在排除排斥反应的前提下，酌情调整IVIG的剂量。本组有2例患者经调整免疫抑制剂和应用IVIG后无效改用抗病毒药物赛美维进行治疗，该药物的主要不良反应是可引起骨髓抑制[9]，有1例患者出现白细胞减少症，予重组人粒细胞刺激因子(rhG-CSF),1次/d皮下注射1周后，白细胞逐渐恢复到正常水平，该2例患者用药后血小板均有一定程度的降低，但尚在正常范围内，未予以特殊处理，停用赛美维治疗后逐渐恢复正常。

2.3贫血的护理 由于PRCA常可合并较为严重的贫血，因此首先应密切监测患者Hb的变化，如果出现Hb过低，应予以输注红细胞悬液以改善贫血。另外贫血患者常会出现头晕目眩，易于跌倒造成外伤，应加强观察护理，防止外伤事故的发生。

2.4预防急性排斥反应 PRCA发生后病情较为复杂,所有患者停用了骁悉或米芙等抗细胞增殖类药物，并将FK 506转化为CsA，减低了免疫抑制强度[10],理论上增加了急性排斥发生的可能。免疫抑制剂减量或停用期间,应密切观察尿量,注意其颜色、性质,监测血清肌酐、血尿素氮,予B超等监测移植肾情况,注意是否有排斥反应发生。当Hb明显上升,应及时增加免疫抑制强度,防止排斥反应的发生。本组由于对免疫抑制剂的监测和调整很及时，无1例发生急性排斥反应。

2.5心理护理 患者经历了肾移植手术,又并发PRCA，贫血较为明显，常常表现为心理紧张和缺乏安全感。对此,我们除做到热情、和蔼、言语亲切地安慰、鼓励患者外,还耐心为患者讲解有关疾病的知识、治疗过程及预后;帮助患者了解调整免疫抑制剂的目的及对疾病的影响,克服悲观情绪,提高认知水平。适当安排家属探视,以缓解其焦虑、恐惧心理。