不同远端切缘长度对保留括约肌全直肠系膜切除术长期肿瘤学效果的影响

评论者：马志明（吉林大学第二医院胃肠营养及疝外科，吉林长春，130021；E-mail：mazhim⁃ing@jlu.edu.cn）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2021.04.021

［文献来源］KAZI M,BHAMRE R,DESOUZA A,et al.Long-term oncological outcomes of the sphincter preserving total mesorectal excision with varying distal resection margins[J].J Surg Oncol,2021,123(8):1784-1791.

引言：对于大部分患者而言，亚厘米级的远端切缘（distal resection margin，DRM）长度似乎是可以接受的。然而，关于DRM长度是否会影响肿瘤复发的长期随访结果与特定亚组分析，尚未得到充分的研究。

方法：回顾性分析2011年7月至2015年5月期间所有行保留括约肌切除术的中低位直肠癌病例资料。排除进行扩大全直肠系膜切除术（TME）和环周切缘（CRM）阳性的患者。

结果：236例患者符合纳入标准，其中DRM长度＞20 mm的患者为117例（49.6%），DRM长度介于10 mm至20 mm之间的患者为78例（33%），DRM长度＜10 mm的患者为41例（17.4%）。DRM病理阳性的患者为4例（1.7%）。中位随访78.5个月，65例复发。DRM长度不影响任何肿瘤学结局。在对新辅助放疗病理反应较差的患者（肿瘤退缩分级，TRG＞3）进行的亚组分析中，DRM长度影响无病生存率（DFS），但不影响总生存率（OS），风险比为4.4（P=0.02）。这在该亚组的多变量回归分析也得到证实，同时该亚组的多变量回归分析证实了病理淋巴结状态和DRM长度＜10 mm是DFS的独立预测因素。

结论：亚厘米级的DRM长度对于大部分患者来说都是可以接受的，但是新辅助放疗反应较差的患者除外。

【评论】1908年，随着Miles手术的问世，直肠癌的外科治疗进入规范化时代。Miles手术奠定了直肠癌外科手术的理论基石，规范了“向上”“向下”和“横向”3个区域的根治性切除范围。随着对直肠癌病理标本检查的逐步规范与临床研究的逐步开展，外科医师对直肠癌“向下”扩散规律的认识更为深入，不难发现，以当前观点重新审视历史，会发现Miles手术最初规定的“向下”的切除范围远远超出肿瘤“向下”播散的范围。1932年，Hartmann手术的出现，使得直肠癌足够的远端切缘（DRM）的定义，更新为肿瘤远端“5 cm原则”。自此，关于直肠癌DRM的合理距离的探讨，一直是直肠外科领域的热点问题[1]。1951年，Goligher等[2]对1 500个直肠癌手术标本进行检查，发现肿瘤远端扩散的检出率仅6.5%，且只有2%的远端扩散超过2 cm。1983年，Williams等[3]的研究提示，90%的直肠癌远端壁内扩散＜1 cm，严格使用“5 cm原则”会导致不必要的括约肌损失。1998年，Heald报道了全直肠系膜切除术（TME），对于局限于直肠系膜且远端扩散有限的直肠癌，标准的TME手术以及适当的DRM长度，可以实现肿瘤的完全控制，该术式被认为是直肠癌根治性手术的“金标准”。

DRM的长度取决于肿瘤远端壁内扩散以及远端肠系膜淋巴扩散的距离，而肿瘤远端壁内扩散距离，取决于肿瘤位置、组织病理学特征/分化程度、淋巴血管以及神经周围浸润、淋巴结状态、术前新辅助治疗的使用以及对辅助治疗的反应性。随着保留括约肌的TME手术的兴起，研究表明[4]，缩短DRM的TME手术与标准手术相比，可获得相似的肿瘤学结果。低位直肠癌的治疗，对患者和外科医师而言是困难的。如何做到在保留括约肌功能的同时完全切除肿瘤和彻底清扫淋巴结，提高患者生活质量的同时不导致生存期受损，是值得临床探讨的问题。对于涉及保留括约肌功能的低位直肠癌患者而言，已经有强有力的证据表明1 cm的DRM足以防止局部复发。相比而言，局部晚期低位直肠癌的手术治疗更具挑战，尤其是要考虑如何能够达到肿瘤根治性所需的足够的DRM长度与肛门括约肌功能保留的兼顾问题[5]。

术前CRT可以减少局部复发和提高生存率，提高保留括约肌的概率[6]。关于新辅助治疗之后的DRM长度，Rutkowski等[7]前瞻性纳入了312例可切除的cT3～4期中低位直肠癌患者进行研究，这些患者均接受术前CRT，研究发现无论切除切缘≤1 cm或＞1 cm，患者4年局部复发率比较差异无统计学意义（分别为11.3%和15.4%，P=0.514）。Moore等[8]对94例MSKCC患者的研究指出，无论远端切缘≤1 cm或＞1 cm，患者3年局部复发率比较差异无统计学意义（12%vs.9%；P＞0.05）。上述证据提示对于接受术前CRT的患者而言，DRM小于1 cm也是可以接受的。需要说明的是，如该研究作者所述，该研究人群为印度直肠癌患者，其肿瘤组织分化较差、病期偏晚的患者占比较高。与之类似，中国直肠癌患者接受术前放疗的比例偏低[9]，这些病理学特点的差异以及治疗模式的不同，就要求我们不能一味地肯定已发表研究的结论，而是需要进行以中国直肠癌患者为主要研究人群的大样本随机对照研究，以提供更高级别的证据。

综上所述，虽然关于远端切缘长度对肿瘤复发和总生存期的一些研究结果仍存在争议，为了追求更为“足够”的远端切缘，而采用更激进的远端切除甚至牺牲括约肌功能的手术是不推荐的[10]。尤其是MDT模式下，对于接受术前新辅助放化疗的直肠癌患者，亚厘米级DRM长度对于大部分患者是可以接受的。但是，对术前CRT反应较差的患者，应谨慎采用更短的远端切缘，此类患者的DRM是不良DFS的独立预测因素。