合生素补充在非酒精性脂肪肝病（NAFLD）患者中的疗效:一项临床试验的系统回顾和meta分析

梅鹏飞，刘申颖，李宏韬，雷霞

（九江学院附属医院，江西 九江 332000）

0 引言

非酒精性脂肪肝病(NAFLD)是一种在没有大量饮酒的情况下，肝细胞内脂肪酸过度沉积有关的隐匿的进展性疾病。NAFLD包括范围广泛的临床表现，从良性的脂肪变性到肝细胞癌(HCC)[1]。

NAFLD的患病率正不断攀升，因此，需要一个全面的护理和治疗计划来控制上述功能障碍。在这方面，改变生活方式，特别是饮食，被认为是NAFLD的一线和最佳治疗策略。然而，在临床实践中对NAFLD患者的实施并维持这些生活方式干预的困难是有证据确凿的[2]。因此，需要一种方便、有效且副作用最小的辅助治疗方法。

鉴于肠道微生物区系在各种代谢性疾病的发病机制中的关键作用，设计用于改善NAFLD的肠道微生物调节策略可被认为是这些患者的一种新的治疗选择。在此背景下，益生菌、益生元和合生素备受关注。

益生菌是一种活微生物培养（物），如果摄入足够数量和持续时间，对宿主的健康有益。益生元内含一群可发酵的膳食纤维，其通过刺激益生菌的生长和存活，而对宿主健康带来益处。合生素是指以协同作用的形式结合益生菌和益生元的营养补充剂，因此得名。然而，现有的证据对合生素补充在NAFLD患者的临床治疗中的可能效果存在分歧。

不过，几项meta分析显示，益生菌显著减少了成人和儿童NAFLD的进展[3]，根据我们对数据库中的检索，尚无有关对合生素在该方面的单独作用的系统综述或meta分析。因此，本文对合生素补充剂对NAFLD患者的人体测量指标、血脂、血糖稳态参数、炎症因子和肝酶的整体影响进行了整理和评价。

1 研究方式

1.1 研究策略

本系统综述和meta分析是基于系统综述和meta分析首选报告项目(PRISMA)指南进行的。在PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov)、Scopus (http://www.scopus.com)、ISI Web of science (http://www) 和谷歌学者(http://scholar.google。com)四个主要电子数据库中，其中一位研究人员 (A.H)进行了关键词检索。

1.2 研究选择

在使用EndNote X7软件（Thomson Reuters，New York，USA）来排除重复后，在筛选过程的第一阶段，评估其余文章的标题和摘要，以选择合适的随机对照试验（RCTs）。我们将以下内容定义为排除标准：1)重复的论文；2)目标参与者为18岁以下儿童或青少年的研究；3)合生素与任何其他药物联合使用。

1.3 数据提取和质量评估

为了减少人为错误，每项研究的数据提取由两名研究人员(A.H和H.M)使用预先设计的数据收集检查表来分别完成。数据包括第一作者的姓名、研究设计、论文发表的国家和年份、样本量、参与者的性别和平均年龄、合生素的剂量、随访时间、对照组的干预类型和剂量以及主要结果。如果试验出版多次，则将其作为一个整体取一次。两位作者(A.H和H.M)使用经验证的随机对照试验量表(Jadad Scale)来独立地、批判性地评估了所选文章的质量。该“5分”质量量表包括randomized concealment法(0~2分)、盲法(0~2分)和dropout率(0~1分)。临床试验评分在3分以上和2分以下分别被认为是高质量研究和低质量研究。两位研究人员在数据提取或质量评估方面几乎没有分歧，这些问题通过讨论和共识得到了解决。

1.4 数据分析

使用STATA 11.2版本软件(StataCorp, College Station,Texas, USA)进行统计分析。

2 结果

2.1 文献检索

电子数据库检索出了975项记录，在删除重复的以后剩下542项。这些记录按标题/摘要进行筛选，其中的17篇文章进行全文评估。进一步评估显示，有4项记录不符合我们的纳入标准。

2.2 研究特点

所有纳入研究均采用平行设计。试验使用含有2×107CFU~5×109个细菌菌株和125 mg~10g益生菌的合生素补充剂。在所有试验中，没有报道合生素补充剂的不良反应。每项临床试验的质量评分均使用随机对照试验的有效量表(Jadad量表)进行评估。

2.3 合生素补充剂对人体测量指标的影响

在六项临床试验中检测了合生素补充剂对BMI的影响[3-8]。总体而言，meta分析显示，与安慰剂组相比，合生元 补 充 剂 对BMI没 有 显 着 影 响（MD：~0.08 kg/m2；95%CI：~0.30，0.14，P=0.46）。尚无证据提示纳入研究的影响大小之间存在异质性。

四项研究报道了WC（腰围）的数据[5-8]。Meta分析显示，补充合生素对WC无显著影响(MD: 0.96 cm; 95% CI:-2.63,0.70,P=0.25)。不同研究之间存在显著的异质性(I2=73.7%，P=0.010)。当meta分析按研究时间分组时，在持续时间＞8周的研究中，异质性减弱(I2=0.0%，P=0.33)。但亚组间异质性不显著(P=0.32)。

五项试验评估了合生素补充剂对体重的影响[5-9]。合并效应的大小表明，在NAFLD的患者服用合生素后，体重显着减少。所有纳入的试验间的效果是一致的(I2=0.0%，P=0.44)。

2.4 合生素补充对血糖指数的影响(空腹血糖、胰岛素、HOMA-IR)

同安慰剂组相比，合生素对空腹血糖影响在七个数据集的合并平均差的异质性是最小的。当把meta分析藉由基线BMI来分组时，在基线BMI≥30Kg/m2的研究中，异质性降低(I2=0.0%,P=0.43)。然而，小组间并无显著的异质性。敏感性分析的结果显示，排除任何单项研究并不会改变总体效应。

五项试验报道了合生素补充剂对胰岛素的影响[8-12]。合并效应大小显示，同安慰剂组相比，NAFLD患者在服用合生素补充剂后空腹胰岛素水平出现显著降低（MD：-0.83 Hedges’s; 95% CI:-1.54,-0.13,P＜0.02) 。

在五项临床试验中检验了合生素补充剂对HOMAIR（胰岛素抵抗稳态模型评估）的影响[8-12]。亚组间存在显著的异质性(P=0.01)。同BMI＜30kg/m2的受试者相比，在报告BMI≥30kg/m2的受试者数据的研究中我们发现HOMA-IR有显著降低 (MD：分别为0.48和0.22)。

2.5 合生素增补剂对血脂的影响

六项研究报道了合生素对HDL的影响[8-13]。Meta分析显示，合生素补充剂不会导致HDL等级的升高(MD: 1.54 mg/dl; 95% CI: -1.29, 4.36; I2=57.1%,P=0.04)。然而，在小组分析中，我们发现，在持续时间＞8周的研究中高密度脂蛋白显著升高。

六项临床试验检测了合生素对LDL的影响[8-13]。Meta分析显示合生素补充剂对LDL有显著影响(MD:-17.01 mg/dl;95% CI:-20.50,-13.52,P＜0.001)。研究间具有显著的异质性(I2=75.6%,P=0.001)。当把meta分析按照基线BMI来分组时，BMI＜30kg/m2的研究的异质性降低（I2=20.6%,P=0.28)。亚组间的异质性显著（P=0.01）。

六个数据集的合并效应大小报道了合生素补充剂对TC（总胆固醇）的显著影响(MD:-17.81 mg/dl; 95% CI:-25.11,-10.50,P＜0.001)[8-13]，但是这些试验大多是异质性的。对基线BMI的亚组分析，减小了BMI＜30Kg/m2范畴的异质性。组间的异质性显著。根据敏感性分析，没有单项可改变合并效应的大小。

合生素对TG影响的六个数据集的合并平均差异为(MD:-22.85 mg/dl;95% CI:-33.01,-12.70,P＜0.001)，无异质性(I2=0.0%，P=0.941)。此外，敏感性分析的结果显示，从分析中排除任何单一研究并不会改变整体效果。

2.6 合生素补充剂对炎症因子的影响（高敏-CRP和TNF-α）

hs-CRP值的定量分析(4项试验)表明[14-17]，与安慰剂组相比，合生素组的hs-CRP显著降低(MD: 0.58 Hedges’s;95% CI:-1.01，-0.14,P=0.01)，各项研究间异质性较高(I2=62.7%,P=0.045)(图5a)。因为进行比较的研究很少，故而我们无法进行亚组分析来评估异质性的来源。敏感性分析表明，推论可能并不依赖于某一特定的研究。

尚未发现有关hs-CRP和TNF-α的出版偏倚的证据。炎症因子的亚组分析系结果见表2。

2.7 合生素补充剂对肝酶（ALT和AST）的影响

七个数据集评估了合生素补充剂对NAFLD患者ALT酶水平的影响[6，9,11,13-17]。总的来说，与安慰剂组相比，合生素组的ALT平均差显著降低(MD:-10.78 IU/L;95% CI:-15.59，-5.96,P＜0.001)。各研究之间存在高度异质性(I2=88.5%，P＜0.001)。虽然评估了几个已知亚组对合并效应大小的影响，但基于基线BMI的亚组导致了BMI≥30 kg/m2范畴内异质性的减少(I2=62.9%，P=0.06)。亚组间异质性显著(P＜0.001)。敏感性分析显示，没有特定研究对整体效果有显著影响。

七个数据集的森林图表明，与安慰剂组相比，服用合生素补充剂后AST水平显著降低(MD: 12.20 IU/L;95% CI:-18.03，-6.37,P＜0.001)[6，9,11,13-17]。这一发现在试验之间并不一致(I2D92.6%，P＜0.001)。亚组分析评价生活方式的改变对AST的影响。虽然在无生活方式改变的研究中异质性减弱(I2=40.8%,P=0.185)，但亚组之间异质性不显著(P=0.71)。

3 讨论

长达80年的历史证据表明，肠道微生物群之间的失衡可能与从幼年期到成年的肝脏损伤有关[2]。尽管NAFLD的病原学和发病机制是复杂的，但通过控制胃肠道系统中的细菌以确保非失调状态，减少有益菌丰度，同时增加病原菌流行程度，为NAFLD患者提供了新的治疗方法。

当前的证据表明，益生元和益生菌(合生素)联合治疗NAFLD是协同有效的治疗方法。益生元可以增强益生菌的增殖，以最大限度地实现人类微生物组的可持续变化。因此，通过改变肠道菌群的形式和/或功能，合生素补充剂可能改善与NAFLD相关的一些指标。

据我们所知，目前还没有meta分析研究评估合生素补充剂对NAFLD患者的人体测量指标、血脂、葡萄糖稳态参数、炎症因子和肝酶的影响。在之前的一项meta分析中，对随机试验的数据进行了汇总，发现合生素消耗可显著改善糖尿病患者的空腹血糖（FBS）、胰岛素、HOMA-IR、稳态模型评估- B细胞功能(HOMA-B)、定量胰岛素敏感性检查指数(QUICKI)、TG和TC，但对LDL和HDL浓度没有影响[6]。这一发现与之前的meta分析结果一致，meta分析显示益生菌摄入显著降低FBS、空腹血浆胰岛素和HOMAIR[7]。另一项综合试验结果显示，摄入益生菌显著降低了体重和BMI[14]。另一项相关文献的评价支持：在NASH患者中，与单用二甲双胍相比，益生菌联合二甲双胍对ALT的影响更大[15]。

益生元/益生菌/合生素对非酒精性脂肪肝有有利作用的机制是多种多样的[7]。非酒精性脂肪肝的肠道生物失调导致1)抑制空腹诱导的脂肪细胞因子(FIAF)，增加脂蛋白脂酶(LPL)的活性和脂肪生成；2)增加LPS导致诱导炎症因子和NF-kB途径激活后的肝损伤；3)多糖吸收增加，导致SCFAs的生成和肝脏脂肪生成；4)胆碱转化为甲胺，这减少胆碱的可获得性，并诱导肝脏中脂肪积累和活性氧的产生。同时，肠道生物失调可提高肠壁通透性，从而致使NAFLD患者中出现细菌移位和内毒素摄取导致的代谢功能障碍。值得注意的是，通过调节肠道微生物和肝脏及脂肪组织中与脂肪酸氧化相关的正调节基因，可以改善炎症、氧化应激、胰岛素抵抗、糖耐量、血脂、肝酶水平和肝脂沉积，通过LPS/TLR4信号通路、影响蛋白质表达以及改善由益生菌摄入导致的脂肪性肝炎来延缓NAFLD的进展。类似地，益生元通过修复正常的胃肠道微生物群落和肠道上皮屏障功能来降低LPS和细胞因子水平，来降低肝脏对炎症和氧化应激标志物的表达，降低血清ALT、AST水平、体重增加和胰岛素水平。

当前研究的优势在于对基线BMI、干预持续时间和生活方式改变对总体效果大小的亚组分析和评估。当前的meta分析有几个局限性。诸如遗传背景和NAFLD持续时间在内的混杂变量对合生素补充剂疗效的影响尚不清楚。此外，益生菌的数量和类型以及用于测量变量的多次使用的方法和Eliza试剂盒也影响了临床反应。