营养状况与老年人急性卒中相关感染的关系研究

脑卒中是导致老年病人死亡的主要原因之一，感染作为脑卒中后常见并发症，发生率高达5%～65%[1-2]，脑卒中后感染又称为卒中相关感染(stroke-associated infections, SAI)，主要包括肺炎和泌尿系统感染(urinary-tract infection, UTI)。SAI不仅延长住院时间，增加经济负担，还与严重残疾和死亡率的增加密切相关[3]，因此，防治SAI是卒中诊疗的重要部分。随着老龄化社会的到来，老年病人作为感染的高危人群越来越受到重视；而相对于既往基础病史、卒中严重程度、血清炎症指标以及卒中相关免疫抑制状态等高危因素的高关注，临床上对老年急性卒中病人的营养状况关注度普遍较低。微型营养评估简表(mininutritional assessment short-form，MNA-SF)作为欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)推荐使用的老年病人营养评估方法，应用广泛，并已证明其有效性[4-5]。本研究拟通过采用MNA-SF对老年急性脑卒中病人进行快速营养状态评估，探讨其与≥70岁老年急性卒中病人SAI发生的相关性，以便筛选高感染风险的病人并进行早期临床干预，从而改善脑卒中病人的预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性连续纳入南京大学医学院附属鼓楼医院急诊卒中中心于2018年1月至2020年6月收治的急性脑卒中病人。纳入标准：(1)符合第四届全国脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准；(2)发病24 h内入院，经头部CT或头颅MRI确诊为脑出血或脑梗死；(3)年龄≥70岁。排除标准：(1)有癌症史或正在进行免疫抑制剂治疗；(2)既往有脑卒中病史且遗留后遗症；(3)严重的肝、肾疾病及血液系统相关疾病；(4)入院时WBC> 10×109/L或入院前2周内有感染；(5) 临床资料不全者。

在这项研究中，SAI定义为老年急性卒中病人住院期间被诊断的任何感染。由经验丰富的临床治疗医生依据疾病控制与预防中心(CDC)标准诊断感染[6]，并将感染分为以下3种类型：肺炎、UTI和其他感染。

1.2 临床资料收集 回顾性收集每个研究对象临床和实验室数据，包括性别、年龄、心血管危险因素、既往病史以及卒中类型、基线NIHSS评分、是否合并吞咽困难、呼吸支持及留置导尿情况。记录病人基线血液学检验数据，包括白蛋白、CRP(自动生化分析仪，Mindray BS-800，中国)、Hb(自动细胞计数器系统，UF-100 Sysmex，日本)。所有病人发病24 h内(入院当日或次日清晨)在禁食状态下由医院检验中心统一完成静脉血液检查。入院时由护理人员测量身高和体质量，由临床医师常规完成MNA-SF评分。根据总分将老年病人营养状况分为3类：MNA-SF>11分为营养状况正常；MNA-SF评分8～11分为有营养不良风险；MNA-SF评分<8分为营养不良。同时由2名经验丰富的临床医师根据电子病历记录判断感染发生情况并记录。所有病人住院期间依据现行脑梗死或脑出血管理指南行二级预防以及防治并发症。

2 结果

2.1 研究对象的基线资料 最终纳入研究的急性脑卒中病人共233例，年龄70～90岁，平均(77.02±6.60)岁，其中男142例(60.9%)，急性脑梗死155例，脑出血78例。有51例(21.9%)病人并发了SAI，其中最常见的是肺炎(33例)，其次是泌尿系统感染(10例)和其他感染(8例)。

根据MNA-SF评估，有34.0%的营养不良病人发生SAI，而有营养不良风险的病人中有26.2%发生SAI，12.7%营养状况良好的老年病人发生SAI，3组间SAI发生率比较,差异有统计学意义(P=0.007)，此外3组CRP水平、基线NIHSS评分差异亦有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组不同营养状态老年卒中病人临床资料比较

2.2 SAI的危险因素分析 单因素分析显示，2组病人年龄、基线NIHSS评分、吞咽困难发生率、机械通气、基于MNA-SF评估的营养状态差异有统计学意义，见表2。将单变量分析中P<0.1的变量纳入多因素Logistic回归模型(营养正常组赋值0，营养不良风险赋值1，营养不良赋值2)，结果显示，存在营养不良风险、营养不良、高NIHSS评分、有吞咽困难是老年急性卒中病人发生SAI的独立危险因素，见表3。

表2 SAI组和非SAI组病人临床资料比较

表3 老年急性卒中病人发生SAI的多因素回归分析

3 讨论

本研究分析了233例老年急性卒中病人的临床资料，其中21.9%的病人发生了SAI，同时发现存在营养不良及营养不良风险、较高的NIHSS评分和吞咽困难是SAI的危险因素，与先前的研究一致[3,7]。NIHSS分数越高，提示神经功能缺损越严重，卧床风险更高，易发生坠积性肺炎及因胃食管反流引起的吸入性肺炎。另外，吞咽困难会导致误吸，引起肺炎的风险增加[8]，从而使其成为SAI的重要原因。综合评估建议将早期营养筛查和治疗吞咽困难作为减少卒中后肺炎发生率的有效措施。

近年来报道指出，营养不良会增加卒中病人康复期心血管事件和感染的发生率，延缓运动神经功能恢复[9-10]。本研究中，针对≥70岁的急性卒中病人，由MNA-SF评估的发生营养不良及营养不良风险发生率分别为20.2%和36.1%；即使纳入人群为发病24 h的急性病人，已经排除了由于卒中本身因素导致的老年人的营养状况恶化，该比例仍然很高，且高于既往的研究[9]，可能与本研究对象年龄更大有关。研究还发现，由MNA-SF确定处于营养不良风险和营养不良的老年急性卒中病人发生感染并发症的可能性分别是营养正常病人的3.40倍和4.08倍，是SAI的独立危险因素。 MNA-SF是一种更全面的营养筛查工具，包括食欲评估、体质量减轻/心理/认知和活动能力评估，所有这些都已被证实可以影响感染并发症的风险；同时营养不足与免疫抑制有关，可导致感染的易感性增加[11]。

总的来说，针对高龄急性卒中病人，除积极针对卒中本身进行二级预防外，早期营养筛查应作为标准临床治疗管理的一部分。本研究结果显示，MNA-SF是一种简单有效的营养筛查工具，MNA-SF筛查出存在营养不良及营养不良风险的老年急性卒中病人应尽早予以适当的营养管理，从而帮助减少感染并发症，改善预后，并降低医疗成本。