激光腔内闭合术联合泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张的临床分析

方 力， 袁宏涛

（1.六安世立医院血管外科，安徽 六安 237006；2.六安市人民医院急诊外科，安徽 六安 237006）

大隐静脉曲张是常见的血管疾病之一［1］，主要表现为下肢沉重、酸胀、静脉迂曲等症状，严重者可导致下肢溃烂。近年来，激光、微波等腔内微创手术治疗静脉曲张在临床应用广泛［2］，但在处理曲张浅静脉时，由于小腿组织薄弱，组织热传导损伤及隐神经损伤等并发症发生较多。对于此类病人，激光腔内闭合术(endovenous laser treatment,EVLT)联合泡沫硬化剂注射(foam sclerotherapy,FS)是理想的治疗方案，疗效显著。本文将我院2016年1月至2020年12月收治的大隐静脉曲张病人为研究对象，均采用EVLT联合FS进行治疗，取得较满意的疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本研究病人 76例(108条患肢)，按 CEAP 分级标准［3］，均为C2～C5级。其中男54例，女22例。平均年龄(56.6±12.1)(33～81)岁。左侧61条患肢，右侧47条患肢，其中双下肢32例。合并下肢皮肤色素沉着27条患肢，伴有皮炎湿疹4条患肢，合并下肢溃疡7条患肢。

二、方法

(一)术前准备

伴活动性溃疡或浅静脉炎者，予以对症治疗。应用非甾体类抗炎药缓解疼痛，行抗凝治疗。对感染者予抗生素等治疗。伴溃疡者应用硫酸镁湿敷结合抗炎对症治疗。待症状控制稳定后手术。所有病人术前常规行血管彩超、下肢深静脉造影检查，以排除深静脉不畅。术前完善心电图、凝血试验、肝肾功能、肺部平片等检查。

(二)手术方法

术前病人站立位，股部以止血带结扎，使大隐静脉充盈，在曲张浅静脉处作好标记。常规行持续硬膜外麻醉。

手术步骤如下：①小腿扎止血带，用18 G套管穿刺针于内踝大隐静脉起始部主干穿刺成功后，拔出针芯，置入激光光纤。在光纤头部指示激光引导下，插入至大隐静脉进入股静脉入口下方2.0 cm处。开启激光，选用功率12～18 W和1 s脉冲、1 s间隔的模式，后退光纤。每次后退0.5～1.0 cm，同时对已行激光治疗的区域行冷敷压迫。②小腿曲张浅静脉的处理：以10#头皮针穿刺曲张静脉见回血，排尽空气；聚多卡醇与空气按1∶4充分混合，制成泡沫硬化剂。每个注射点推注泡沫硬化剂2～3 mL，每例注射剂量平均20 mL。③术毕用弹力绷带加压包扎患肢。术后不使用抗生素。术后6 h开始使用低分子肝素抗凝，2 500 U皮下注射，1次/d，直至出院。当天可下床活动。术后2 d拆除绷带，改穿弹力袜。术后2～3 d出院。出院后继续穿弹力袜6个月。定期门诊随访。

结 果

本研究病人均顺利完成手术。单侧肢体手术时间为20～65 min，出血约5 mL；病人住院4～7 d。患肢无明显瘢痕，无感染，无皮肤灼伤，所有病人痊愈出院。术后于门诊随访3个月至5年，随访期内无大隐静脉主干再通，无下肢深静脉血栓形成。有3例小腿残留小静脉曲张，经再次注射硬化剂治愈。合并溃疡的7例于术后6～12周愈合。合并色素沉着的27例于术后2～4个月逐渐消退或变浅。

5例术后2～7 d出现大腿段大隐静脉主干走行部位皮下条索状硬块，为机化的血管条索，伴轻微疼痛感，均于术后1～3个月消失。5例术后出现大腿或小腿内侧皮肤淤斑，2周左右自行消失。1例出现小腿下段、内踝处阵发性麻木、跳痛不适，约4个月后症状逐渐消失。

讨 论

一、EVLT和FS的优缺点

EVLT的优点是手术创伤小、术后恢复快、外观美容效果好及住院时间短［4-6］。与单纯FS治疗相比，EVLT对于大隐静脉主干的闭塞效果更好，复发率更低，但对于小分支静脉、曲张凸起的静脉团或扭曲严重的曲张静脉治疗效果不佳［7］。此外，激光可产生高热，尤其在小腿皮肤软组织薄弱处更易引起热损伤，导致皮肤灼伤、红肿和隐神经热损伤［8-9］。

FS是通过穿刺技术向曲张静脉腔内注射硬化剂，使静脉血栓形成而闭锁［10-11］。其优点在于过敏反应发生率低、不良反应少，且具有麻醉作用，不会引起机体强烈的刺激反应［12-13］。但单纯应用FS处理大隐静脉的主干再通率可达20%以上［14］。 静脉直径为主要影响因素。 Toniolo 等［15］指出，大隐静脉直径越大，则术后再通率越高。

二、EVLT联合FS的优势

EVLT联合FS治疗可有效解决EVLT对小腿段曲张浅静脉应用受限和FS术后再通率高的问题，降低隐神经损伤的发生率［16］。EVLT联合FS的优点如下：①提高血管闭塞率。本研究病人均使用聚多卡醇。聚多卡醇泡沫硬化剂物理性质特殊，可增加血管壁、药物分子之间的接触面积，提高血管表面稳定性，促使血管贴壁，且泡沫具有驱血的作用，可在血管中滞留，减少硬化剂的使用量［17］。②解决EVLT处理小腿曲张浅静脉易造成热损伤的问题，创伤少、痛苦小、美观无瘢痕等。③首次FS后残余曲张静脉可重复注射。④操作更简便，缩短手术时间和术后恢复时间。⑤病人术后体验较佳，并发症发生较少［18］。

EVLT结合FS技术适合各类血管走行的部位。由于其经济性和安全性，已被国内、外广泛应用于大小隐静脉及其分支［14-15］。既能有效闭合大隐静脉主干，亦可避免皮肤、隐神经热损伤；同时，有效闭合局部曲张静脉及其属支，提高大隐静脉曲张的临床治愈率。

三、并发症发生的防治

术后常见的并发症有皮下条索状硬块、皮肤灼伤、皮下淤血、小腿局部麻木和疼痛感、浅静脉炎等。笔者认为，熟练的手术操作和重视细节问题可降低相关并发症的发生率。

(1)皮下淤血：由于激光对血管的损伤深度与血管直径有关，较细的血管易发生穿透性损伤而出现皮下出血。根据曲张血管的直径，可适当调整激光功率，有利于减少皮下淤血的发生率。

(2)皮肤灼伤：小腿段特别是胫前区皮下脂肪较少，易发生热损伤。本研究小腿段曲张静脉全部联合FS处理，静脉闭合效果较好，且有效避免EVLT所致热损伤并发症。由于EVLT激光产生的热效应传导，可造成邻近隐神经损伤而出现相应分布区域的感觉异常。

(3)深静脉血栓形成：该并发症发生少见但较严重。EVLT联合FS手术具备微创特点，因此本研究病人均在手术当晚即下床适当活动，并给予抗凝，可有效降低深静脉血栓形成的发生率，术后无一例深静脉血栓形成。

本研究临床实践证明，术前做好标记，熟练、规范的操作，术后松紧适宜的包扎及适当活动等措施，均可有效降低并发症的发生率。本研究病人均未行大隐静脉高位结扎术，最长随访达5年，未出现主干再通病例。

综上所述，应用EVLT联合FS微创手术治疗大隐静脉曲张的疗效显著，有利于病人康复，值得临床推广。