肠系膜上动脉综合征的诊断与治疗策略

倪佳祺 综述 吴卫泽 审校

（上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院普外科，上海 200020）

肠系膜上动脉综合征(superior mesenterie artery sydrome，SMAS)是由于肠系膜上动脉 (superior mesenterie artery,SMA)与主动脉(aorta,AO)间夹角变小，使十二指肠水平部受压，呈现急、慢性肠梗阻表现的临床综合征［1］。主要表现为上腹部胀满、腹痛、恶心、呕吐，严重时伴有脱水及营养不良等症状，有家族遗传倾向［2］。

发病基础及病因

SMAS的发病基础为SMA、AO及十二指肠间的解剖关系。分为先天性因素与后天性因素。通常SMA与AO成25°～60°［3］。无论什么原因引起肠系膜脂肪垫缺失，形成锐角(<22°)，均会导致十二指肠水平部受压，引发 SMAS［4］。先天性的原因是SMA与AO角度太小，Treitz韧带太短，十二指肠的空肠曲固定在韧带上的位置很高，小肠系膜和后腹膜固定过多，SMA的起点很低等。后天因素包括消瘦、腰椎前凸过度等。女性、大龄儿童、青少年，尤其是体重轻、有快速减肥史的人易受影响。由于减肥、癌症、手术、外伤、烧伤等分解代谢严重，神经性厌食、吸收不良使体重过轻，在AO和肠系膜之间消耗脂肪。都会引起肠系膜脂肪垫丧失，形成锐角。

临床表现

SMAS发病年龄为15～50岁，其中20～30岁多见。在瘦弱女性中常见。SMAS可分为急性和慢性。年龄较小的儿童较少见，以急性发病为主。较多病人有饱食油腻食物史。成人主要以慢性起病为主，症状较轻。

一、急性SMAS

急性SMAS相对较少见，多为医源性和外源性创伤所致。在脊柱术后第1周出现，可能与脊柱前突而使AO和SMA的夹角减小有关。发作时的症状与慢性SMAS相似，但程度、体征明显且严重。如不及时诊疗，病人会因激烈呕吐而出现消化道出血等并发症［5］。

二、慢性SMAS

慢性SMAS病程长，表现为明显消瘦，与餐后上腹胀痛、恶心、呕吐等慢性肠梗阻症状相似。腹痛常在饭后站立或坐位时出现，但呕吐后或进食后转为胸膝位或左侧卧位可缓解症状。体格检查见上腹部胃肠型和蠕动波伴轻压痛，可闻及振水音。缓解期虽无体征，但有消瘦、贫血等症状。有报道，一部分SMAS病人可合并其他系统症状，如垂体腺瘤病。两者都有恶心、呕吐等［6］。因此，SMAS病人如经过治疗，症状也未缓解，需考虑合并其他疾病。

诊断方法

一、根据病史和临床表现

应从询问病史开始。典型的临床症状是饮食后，长期反复的上腹部绞痛，有时加重；伴腹部胀满、打嗝、恶心、呕吐。呕吐常在饭后2～3 h或夜间发生。饭后站立或坐位易发生。呕吐物含胆汁和未消化食物。呕吐后症状暂时缓解。如感觉想吐，即改变为俯卧或左侧卧位，症状会缓解。查体可发现，上腹部饱满、压痛、轻度肌紧张，但并无反跳痛；有些病人有胃内振水音［7］。为明确SMA、AO是否压迫十二指肠，可行影像学检查、胃镜检查等，排除其他十二指肠梗阻原因，以确诊SMAS。

二、消化道造影

笔者认为，消化道造影检查在SMAS诊断中占较重要地位，因其特征性以及对采取手术方法的重要提示意义。较典型的消化道造影表现如下：①造影剂通过十二指肠水平或升段时受阻，出现“笔杆征”压迹；②胃腔扩大，幽门管可通过造影剂；③梗阻以上十二指肠肠段扩张，并出现反复强烈的逆向蠕动波，或顺、逆蠕动交替，造影剂可反流入胃内；④造影剂可滞留在胃十二指肠，延迟排空；⑤在俯卧或胸膝位时，造影剂易通过［8］。

三、腹部超声检查

腹部彩超检查，无创、经济，具备特有的影像特征，清晰显示SMA与AO的关系。SMAS的超声特征如下：①AO与SMA夹角<15°；②十二指肠显示“斗形”或“葫芦形”；③SMA与AO夹角内的十二指肠，在饮水后蠕动时，肠管横断面最大宽度<10 mm；④十二指肠降段扩张，内径＞30 mm［9］。 有报道，超声内镜检查的确诊率比X线钡餐造影高［10］。

四、腹部CT检查

腹部CT检查诊断SMAS准确率较高。CT增强后的三维重建可清晰显示SMA、AO和十二指肠三者的关系，同时确认是否有SMA对十二指肠的压迫，排除其他疾病。Warncke等［11］研究报道，多层螺旋CT检查可有效提高SMAS的诊断精度，直观显示SMA的走向以及SMA和AO的解剖关系，提高诊断的正确性，具有临床价值。

五、内镜检查

包括胃镜检查和超声内镜检查。胃镜通常只能到达十二指肠降段，所以很难直接诊断，但可显示消化道内的情况，排除其他疾病。超声内镜检查可观察消化道内情况，还可显示SMA与AO角度、十二指肠受压原因，对诊断儿童以及体质量指数正常或下降病人，是一种实用且迅速的检查方法［12-14］。

六、腹部磁共振检查

腹部磁共振检查对腹腔组织的分辨率高于CT检查，显示十二指肠的压力状况，且磁共振血管的成像可显示SMA与AO的关系。准确率与以往的血管造影相似。其还有无创、无辐射等优点，但缺点是费用高、检查时间长、体内金属异物影响显像等，一般不作为首选检查方法。

七、血管造影检查

血管造影检查可准确显示SMA与AO的关系，但检查相对专业，对操作有很高的要求，通常不作为常规检查。

治 疗

一、保守治疗

近年，肠内、外营养技术不断发展，SMAS保守治疗的成功率约83%［15］。前述导致SMAS的常见原因是消瘦。因此，对于消瘦的病人，改善其营养状况，可缓解SMAS的症状。对急性发作的病人，可先予以禁食、胃肠减压、维持内环境稳定、营养支持等。营养支持以肠内营养为首选。初期经鼻空肠管的肠内营养减轻病人的临床症状，改善营养状况，增加腹腔脂肪含量，增加SMA与AO角度，缓解十二指肠的水平部梗阻［16］。对因心理因素造成的SMAS，如神经性厌食、长期慢性梗阻导致的抑郁等，笔者认为还需介入心理治疗和综合治疗，包括治疗前的心理评估、营养支持，治疗过程中同时抗焦虑、抗抑郁等心理治疗介入，从而达到缓解心理因素给进食带来恐惧的目的，同时解除解剖学十二指肠梗阻，避免因心理因素造成疗效不佳或症状反复。

二、手术治疗

对于慢性、不完全性梗阻的SMAS，经过保守治疗，可缓解症状。但因机械性因素造成梗阻，如不手术解除，SMAS的症状会长期反复发生，严重影响病人的生活质量。约75%的SMAS 病人需手术治疗［17］。

既往对于治疗SMAS的手术方法很多，包括十二指肠环形引 流［18］、SMA 移至肾下 主 动脉［19-20］、十二指肠 水 平 部前移［21］、Billroth Ⅱ胃 切 除 术［22］、胃 空 肠 吻 合 术［23］和 十 二 指 肠 空肠吻合术［24］。治疗SMAS使用最多的术式是十二指肠空肠吻合术［25］。除十二指肠空肠吻合术外，其他手术几乎很少使用，因这些手术难以恢复到接近正常的生理和解剖。1998年，Gersin等［24］报道第1例腹腔镜十二指肠空肠吻合术。还有报道机器人十二指肠空肠吻合术［26］。有研究显示，手术成功率超过90%，术后并发症发生率约7%［27］。

我国李文等［7］研究报道，治疗 SMAS的术式有 Treitz韧带切断松解术和十二指肠空肠吻合术两种。其一，Treitz韧带切断松解术是切断Treitz韧带和切开部分后腹膜，将横结肠向上翻转，提起近端空肠，暴露Treitz韧带，切断韧带及松解附近后腹膜。将十二指肠与空肠结合段下移约4 cm，使十二指肠水平部及升部下移到间隙较大的SMA与AO夹角中，从而解除压迫。此种术式简单、创伤较小，符合解剖、生理要求，是比较理想的方法之一。其二，十二指肠空肠吻合术是将横结肠向上翻起，暴露出扩张的十二指肠水平部，横行切开其上方的横结肠系膜，游离十二指肠，将距Treitz韧带7～10 cm近端空肠与十二指肠作侧侧吻合，吻合口＞5 cm。李文等［7］研究认为，两种术式综合应用治疗SMAS的效果较好。十二指肠空肠吻合术的术后并发症发生，有吻合口出血、吻合口漏、输入或输出攀梗阻等，还包括吻合口狭窄、吻合口水肿、盲襻综合征、十二指肠蠕动功能障碍［28］，因而影响术后效果。微创外科发展至今，手术技术不断提升。Bing等［29］研究发现，腹腔镜Ladd术后恢复较快，并发症发生少，是一种可靠、可行的微创手术治疗方案，尤其对婴幼儿应用较多。

综上，SMAS作为一种慢性梗阻性胃肠疾病，询问病史对了解病因和诊断至关重要。对于部分因心理因素引起的SMAS，需心理治疗介入，同时配合营养支持，以期增加腹腔脂肪含量、增大SMA与AO夹角来缓解症状。对于病程长、保守治疗失败的病人，手术是唯一的治疗方法。术前消化道造影检查不仅是常规诊断方法，对于术式选择也具有重要意义。十二指肠空肠吻合术是标准术式。笔者认为，如消化道造影检查提示十二指肠扩张肠段有较强逆蠕动，采用单纯十二指肠空肠吻合术对症状改善有帮助；如提示十二指肠扩张肠段缺乏逆蠕动或较弱，应采取十二指肠空肠吻合+胃空肠吻合并关闭幽门，以防止食物进入无蠕动能力的十二指肠扩张部，再次导致梗阻症状。总之，SMAS治疗需从多方面考虑，改善症状为主要目的，严格把握手术指征，减少术后并发症发生，提高病人生活质量。