一例肝癌微波消融后并发结肠胸腔漏患者的护理

付孟杰 王晓燕 张艳风 周小琴

（中国人民解放军海军军医大学第三附属医院，上海 200801）

肝癌微波消融是将专用微波针在超声引导下定位到肝脏病灶,连接微波机器,调节功率,利用高温将癌细胞杀死[1]。 肝癌以手术切除为主要治疗手段[2]。随着医疗技术的不断进展, 肝癌微波消融治疗在肝癌治疗中逐渐被医务人员及患者认可[3]。 肝癌微波消融具有创伤小、疗效确切、可重复性等优点,为临床中较为常用的热消融技术, 也是非手术治疗患者的首选方法[4]。 肝癌微波消融的相关并发症包括出血、感染、胆汁漏、胸腔积液、周围脏器损伤、经针道的肿瘤转移、皮肤损伤、肠穿孔等。 导致结肠胸腔漏的并发症鲜有报道。 现将我院1 例肝癌微波消融后并发结肠胸腔漏患者的护理体会报道如下。

1 病例简介

患者以“原发性肝癌”于2019 年6 月24 日收入我院。于入院后第4 天行肝癌微波消融。术中B 超引导下将一根消融针经皮肝穿刺于肝右叶肝肿瘤内，功率为70 瓦， 共消融4 分30 秒， 术中未见明显异常。术后第2 天患者出现发热，最高体温39 ℃。主诉右上腹肝区疼痛明显，长海痛尺评分为5 分。予盐酸哌替啶注射液50 mg 肌肉注射。 患者同时伴有胸闷及气促，不能平卧。 血氧饱和度92%，呼吸25 次/分。给予持续低流量吸氧后，血氧饱和度96%，患者取半卧位。查体：右下肺呼吸音弱，腹软，腹部无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。 B 超检查未见腹腔积液，肝肿瘤消融区附近未见明显积液。 术后第3 天仍有发热，肝区疼痛仍很明显，疼痛评分为6 分，伴有明显气促。 吸氧状态下血氧饱和度95%，呼吸频率为30次/分。 胸部CT 检查提示“右侧肺不张、右侧液气胸，左侧少量胸腔积液”。 遂行右侧胸腔置管引流术，置管位置在腋中线第2 肋间，引流出1 300 mL 淡黄色积液后，气促症状有所缓解，吸氧状态下血氧饱和度为99%，呼吸频率22 次/分。 术后第4 天胸腔引流管引出500 mL 淡黄色积液。术后第5 天，胸闷、气促症状再次加重，胸腔引流液无。 急诊复查CT 示“右侧液气胸引流中。 气胸较前进展，肝右叶消融灶附近膈肌破裂”。 于右锁骨中线与第二肋间交叉处置胸腔导管1根，但引流效果差。 遂行胸腔闭式引流，引出1 300 mL混浊物，引流液内有食物残渣及粪便样物。 患者胸闷气促症状较前缓解，血氧饱和度98%，呼吸频率24次/分，能平卧。 继续胸腔冲洗+胸腔闭式引流。 引流出混浊液体均有食物残渣及粪便样物， 考虑有肠胸腔漏，嘱患者禁食水。 患者胸腔冲洗+胸腔闭式引流后高热症状未缓解。经会诊，于术后第9 天行剖腹探查，术中见横结肠右侧段与肝右叶膈面粘连紧密，余未见明显异常。 考虑膈肌破裂、结肠破裂。 因局部粘连紧密、未破裂至腹腔，若强行粘连分离，有膈肌破口急性炎症，无法修补的可能，且有炎症腹腔扩散加剧感染的风险。遂决定不分离粘连，行末段回肠造口。术后带回胃管、尿管、颈内静脉置管各1 根。患者胸水培养出革兰氏阳性球菌。剖腹探查术后第5 天拔除胃管、导尿管，并开始饮水。 饮水后无不适主诉，逐渐进食，继续胸腔闭式引流及冲洗，同时给予抗感染、营养支持等治疗。

2 护理

2.1 心理护理 患者行肝癌微波消融后并发结肠胸腔漏。因对预后的担忧及沉重的经济负担，增加了患者和家属的心理压力。 护理人员向患者和家属讲解疾病的相关知识，增加沟通与心理疏导；耐心讲解胸腔闭式引流冲洗术的重要性，增加患者的信心；指导患者通过看电视等转移注意力； 听音乐放松疗法等减轻不适感。

2.2 营养支持 患者膈肌破裂，肠破裂。 在未行回肠造口前禁食，胃肠减压，给予肠外营养和生长抑素以减少肠外瘘的漏出量。 生长抑素能抑制多种激素分泌，如促胰液素、胰高血糖素及胰岛素等。 抑制胰液内酶和碳酸氢铵的分泌、 降低门静脉和内脏的血流等。生长抑素有消除炎症、促使肠管血液循环恢复正常等作用[5]。 遵医嘱给予醋酸奥曲肽0.1 mg 皮下注射，每日3 次。 肠外营养根据生理需要量和额外丢失量给予补充水分、能量、电解质等，促进漏口愈合。 肠内营养对胃肠黏膜具有修复作用，防止细菌、毒素等侵入体内，又能够刺激其它的器官系统，使各项机能得到恢复，进而使身体吸收营养成分[6]。该患者先经静脉置管输入卡文注射液1 440 mL，每日1 次。 待行末段回肠造口术后，逐渐由流质过渡到普食。 鼓励患者多进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪食物。如：一天吃2 个鸡蛋蛋白，中餐和晚餐喝少量骨头汤或鱼汤等。 三餐之间进食少量水果，禁止食用肥肉类食物。

2.3 抗感染治疗 患者肝癌微波消融术后第2 天出现发热，最高体温39.0 ℃。 遵医嘱给予吲哚美辛栓纳肛退热。 术后第3 天加用抗生素哌拉西林他唑巴坦钠 4.5 g 静脉滴注，每日 3 次。 2019 年 7 月 3 日行胸腔闭式引流后，引出大量脓液，遵医嘱加用莫西沙星抗感染治疗。 2019 年7 月4 日胸水培养示：格兰氏阳性球菌感染，加用注射用头孢哌酮/舒巴坦钠抗感染。 在明确结肠胸腔漏后，感染指标高，确诊腹腔感染后改用注射用亚胺培南西司他丁钠+利奈唑胺注射液抗感染治疗。患者高热时除药物治疗外，同时给予物理降温，鼓励患者多饮水。 患者发热出汗时，及时更换床单、衣物等，保持床单、衣物、被褥的干净、干爽，保持皮肤清洁。

2.4 早期活动 患者行剖腹探查返回病房，因腹部切口较大，暂卧床休息。 卧床期间定时翻身，防止压疮生成。 患者全身引流管较多，在护士协助下翻身。 下肢做踝泵运动，防止因长期卧床，引起下肢深静脉血栓。 待伤口愈合，鼓励患者下床活动，如坐在床边片刻、去卫生间等。 视患者身体情况，在护理人员陪同下到病房走廊或户外散步。

2.5 管道护理 妥善固定导管；确保导管通畅；做好导管的标签、标识；及时对导管进行评分。 患者属于导管高危人群，悬挂防导管滑脱警示牌；防止发生导管相关感染。

2.5.1 胸腔闭式引流管护理 保持胸腔引流管的密闭性，防止逆行感染，水封瓶内液面低于引流口。 妥善固定引流管，保持引流管通畅。严密观察引流液颜色、性质、量。 本例患者开始冲洗时引流量较多且浑浊, 有小脓块流出,易堵管。定时挤压近胸壁段管道，防止堵管。 随着时间的推移，引流液逐渐减少、色转清。胸腔闭式引流是肠胸漏的重要治疗方法，以减少肠液、脓液和坏死组织对结肠破口处进一步侵蚀。引流瓶每24 h 更换1 次，更换时用两把止血钳将近心端引流管夹紧，防止气体进入胸膜腔引起气胸，严格执行无菌技术操作。 引流管穿刺处如有渗血渗液及时更换敷料。

2.5.2 胃管的护理 胃肠减压期间禁食禁饮；妥善双固定，将胃管用胶布固定在患者的鼻翼及耳垂上，并用红色记号笔在胃管出鼻腔处做好标识，固定的胶布定期更换；保持胃管的通畅，维持有效的负压；密切观察引流液的颜色、性质和量，如有异常，及时通知医生；置管期间加强患者的口腔护理，防止口腔感染。

2.5.3 尿管的护理 保持引流通畅， 避免导尿管受压、堵塞；防止泌尿系统逆行感染。每天2 次会阴护理，每天更换集尿袋；间歇性夹管，训练膀胱反射功能，促进膀胱功能恢复；观察尿液的性质，有无混浊、沉淀。

2.5.4 颈静脉置管的护理 妥善双固定，更换胶带时动作轻柔；定期做穿刺点细菌培养，如有感染及时拔除。更换贴膜时严格无菌操作，消毒范围大于贴膜大小。 贴膜有渗血渗液、卷边，及时更换；治疗前抽回血，再用10 mL 封管液脉冲式冲管，治疗后脉冲式冲管将管道内的药液冲干净，防止堵管。

2.6 回肠造口护理 肠造口术可有效切断感染源，避免肠道废物对穿孔处的再次感染， 且其效果迅速[7]。术后早期观察肠黏膜的血液循环， 肠造口有无回缩及出血坏死。 勤换药，肠管周围用凡士林纱布保护。选择合适的造口袋，密切观察造口袋内的排泄物。保护造口周围的皮肤。 因患者术后常有发热， 大量出汗，导致造口底盘粘贴不牢，需及时更换。 住院期间造口治疗师向患者及家属讲解肠造口相关知识，指导患者和家属选择造口袋及造口护理用品，并告知造口只是暂时性的排便通道，当造口回纳后可恢复正常排便。 告知饮食及日常生活注意事项，少食产气食物，如番薯、牛奶、豆浆、啤酒等；尽量避免提举重物，因为可能会引起造口周围疝气的产生；沐浴时最好采取淋浴的方式，若带造口袋淋浴，可用防水胶布贴在造口袋底盘的四周；可适当运动，如慢跑，散步等；穿衣以柔软、舒适、宽松为原则，不需要制作特别的衣服。 播放肠造口相关视频， 确保患者及家属出院前掌握造口护理的相关知识和造口袋更换的方法。

3 小结

肝癌微波消融相关并发症发生率为0～17%。主要包括出血、感染, 血管、胆管、膈肌及邻近器官损伤等[8],出现结肠、膈肌损伤并导致结肠胸腔漏比较罕见。 当肝硬化时，肝脏缩小、肝与膈肌间隙增大，结肠容易游离于此，形成间位结肠，此种情况多见于老年男性患者。 相对于胃、小肠而言，结肠壁薄、位置固定，在行微波消融时更易发生穿孔。 患者行肝癌微波消融并发结肠胸腔漏， 行结肠造口，胸腔冲洗+胸腔闭式引流。由于管道多，感染重，对护理工作是较大挑战。 笔者所在护理团队，对患者适时给予心理干预；提供营养支持；及时抗感染治疗；鼓励早期活动；加强管道护理。 患者经及时治疗及护理，恢复良好。