中医药辨治狼疮性肾炎研究进展*

阿古达木，陈薇薇，苏 晓

上海中医药大学附属市中医医院风湿科，上海 200071

狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是继发于系统性红斑狼疮最常见的肾小球疾病，目前发病率逐年上升，且尚无根治方法［1-2］。LN临床表现以面部红斑、关节疼痛、水肿、血尿、蛋白尿、肾功能不全等多见。LN 的西医治疗以糖皮质激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂等药物为主，此类药物具有作用强、起效快等特点，但长期使用导致的高血脂、高血压、肝肾功能损害、股骨头无菌性坏死等副作用不可小觑。因此研究辨治LN 的方法十分必要，现对中医药辨治LN的方法进行归纳综述。

1 病因病机

中医古籍并无“狼疮性肾炎”的病名，可根据关节疼痛、面部红斑、水肿等症状将其归属于“痹病”“水肿”范畴。多位医家［3-8］研究发现LN患者多有禀赋不足、阴阳失衡等特点，因此认为LN 的基本病机为本虚标实，以肝肾阴虚为本，热毒为标。津液运化失常是LN常有的临证特点，《黄帝内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……揆度以为常也”“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”“诸湿肿满，皆属于脾”“肺者，相傅之官，治节出焉，主宣发肃降，通调水道；脾者，仓禀之官，即主运化又为升降之枢纽；肝者，将军之官，主疏泄”“肾者水脏，主津液”，因此LN 与肺、脾、肝、肾密切相关。

2 中医药治疗

2.1 辨证论治朱月玲［9］收集73 例LN 患者四诊信息，发现疾病活动期以热毒炽盛证、阴虚内热证、热毒血瘀证等为主。疾病稳定期多以肝肾阴虚证、脾肾阳虚证等为主。

2.1.1 热毒炽盛证 热毒炽盛证以起病急骤，高热不退，面部红斑，关节疼痛，口渴喜冷饮，目赤齿衄，舌红苔黄，脉滑数或洪数为主要表现。曹式丽［10］认为治疗应以清热解毒、凉血透营、气营两清为主，以阻止病邪传里，方用清瘟败毒饮合清营汤加减。王福祖等［11］采取随机对照研究，对照组予强的松，治疗组予强的松联合犀角地黄汤清热凉血、止血化斑。治疗组总有效率为86.38%，高于对照组的64.32%，两组疗效比较差异具有统计学意义（P＜0.05），两组间实验室指标改善差异具有统计学意义（P＜0.05），同时治疗组不良反应总例数少于对照组。易建革［12］采取随机对照研究，对照组予强的松或环磷酰胺，治疗组在对照组基础上予犀角地黄汤清热解毒、滋补肝肾。治疗组总有效率为93.75%，高于对照组的75.00%，两组间疗效比较差异具有统计学意义（P＜0.05），两组间实验室指标改善差异具有统计学意义（P＜0.05）。药理研究［13］表明犀角地黄汤可通过调节人微血管内皮细胞中MMP2、MMP-9 及相关基因表达抑制人微血管内皮细胞的破坏。

2.1.2 阴虚内热证 阴虚内热证表现为午后低热、五心烦热、面部红斑、口渴欲饮、心烦急躁、夜寐不安、舌红少苔、脉细数。苏晓等［14］认为治疗应养阴清热、凉血活血，采取分组对照研究，中医组予自拟养阴清热、活血利水中药组方，西医组予环磷酰胺，中西医结合组予环磷酰胺联合自拟养阴清热、活血利水中药，方中生地黄滋阴养血，丹参活血化瘀，接骨木舒筋活络，积雪草、猫爪草清热解毒，结果发现中西医组在降低24 h尿蛋白、红细胞沉降率等方面较单纯中药和单纯西药疗效更显著，差异具有统计学意义（P＜0.01），与单纯西医组相比，单纯中医组和中西医结合组不良反应发生率更低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。欧亚龙［15］认为治疗应益气清热、滋阴补肾，方用二至丸加减。房定亚［16］认为治疗应养阴生津、滋阴降火，方用麦味地黄丸加减。王蝶［17］采取随机对照研究，对照组予强的松与环磷酰胺，治疗组予强的松与环磷酰胺联合知柏地黄汤加减滋阴降火，治疗组总有效率为82.14%，高于对照组的75.00%（P＜0.05），治疗组能够更好地改善实验室指标，差异具有统计学意义（P＜0.05），同时两组间不良反应发生率比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.1.3 热毒血瘀证 热毒血瘀证以手足瘀斑、斑色暗红、持续低热、关节疼痛、舌暗红或边有瘀点、脉弦细为主要表现。汤水福［18］认为治疗应清热解毒、凉血活血，方用自拟清热活血汤加减。方中半枝莲、白花蛇舌草、鱼腥草清热解毒，紫草、丹参、桃仁活血化瘀，益母草、赤芍、牡丹皮清热凉血，益母草、石韦、薏苡仁、玉米须利水消肿。曹忠贞［19］认为治疗应清热凉血、止血散瘀，方用四妙勇安汤加减。成栋等［20］采取随机对照研究，对照组予西药治疗，治疗组予西药联合自拟活血化瘀汤加减活血化瘀、解毒泻火。方中黄芪、党参、白术、茯苓益气健脾，地黄、川芎、当归、赤芍、桃仁、红花养血活血，牛膝、车前子利水消肿，白芥子、苍耳子化痰散瘀，甘草调和诸药。治疗组总有效率为90.91%，高于对照组的65.62%，两组间疗效比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。朱力云等［21］采取随机对照研究，对照组予强的松，治疗组予强的松联合自拟清热活血方加减清热解毒、活血化瘀。方中生地黄、白花蛇舌草、土茯苓、半枝莲、黄连、知母清热解毒，赤芍、牡丹皮、益母草、川芎活血化瘀。治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。

2.1.4 肝肾阴虚证 肝肾阴虚证以午后低热、面部斑疹、五心烦热、夜间盗汗、口干欲饮、腰膝酸软、舌红少苔、脉细数为主要表现。岳颖等［22］采取随机对照研究，对照组予甲强龙联合环磷酰胺，治疗组予甲强龙、环磷酰胺联合自拟补肾活血方加减养阴清热、滋补肝肾。方中生黄芪益气健脾，熟地黄、五味子养阴生津，茵陈蒿清热利湿，青蒿滋阴清热，半枝莲清热解毒，丹参、川芎、五灵脂活血化瘀，白芍益气养血，大黄清热泄浊，大黄炭、蒲黄炭止血化瘀，草决明滋阴养肝。治疗组疗效优于对照组（P＜0.05），同时更有利于减少激素使用量。邵朝弟［23］认为治疗应以滋补肝肾、益气养阴，方用自拟狼疮肾方。方中生地黄益气养阴，山茱萸补益肝肾，山药、茯苓益气健脾，牡丹皮凉血活血，知母清热解毒，炙甘草调和诸药。黄德慧等［24］采取随机对照研究，对照组予甲强龙联合环磷酰胺，治疗组予甲强龙、环磷酰胺联合左归丸滋阴补肾、填精益髓。治疗组总有效率为90.73%，高于对照组的81.82%，两组疗效比较差异具有统计学意义（P＜0.05），两组间临床症状改善比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。孟春歌［25］采取随机对照研究，对照组予强的松或环磷酰胺，治疗组予强的松或环磷酰胺联合杞菊地黄汤加减滋阴清热、补益肝肾。治疗组总有效率为90.24%，高于对照组的80.48%，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。

2.1.5 脾肾阳虚证 脾肾阳虚证以畏寒肢冷，面色苍白，小便清长，下肢轻度水肿，神疲乏力，腰酸不适，舌淡红苔白腻，舌体胖大或边有齿痕，脉沉细为主要表现。周仲瑛［4］认为治疗应补肾健脾，活血行水。方用自拟狼疮方加减。方中太子参、生黄芪、制黄精益气健脾；仙灵脾、制附片温肾壮阳；生地黄益气养阴；泽兰、泽泻、天仙藤、商陆、防己利水消肿；雷公藤活血消肿；蜂房祛风止痛。李松伟等［26］采取随机对照研究，对照组予强的松和吗替麦考酚酯，治疗组予强的松和吗替麦考酚酯联合验方芡实合剂，方中芡实、金樱子补肾固精；黄芪补脾益肺；党参、白术、茯苓、黄精健脾补肾；地龙、益母草活血化瘀；百合宁心安神。发现治疗组总有效率为87.5%，对照组为67.5%，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05），治疗组不良反应率为22.5%，低于对照组的 87.5%（P＜0.05）。汤水福［18］认为治疗应益气温阳、活血利水，方用济生肾气丸或真武汤加减。边天羽［27］认为治疗应补肾健脾、温阳利水、活血化瘀，方用自拟脾肾阳虚方加减。方中附子、紫河车温补肾阳；肉桂引火归元；党参、白术、山药、泽泻、茯苓、山萸肉补肾健脾；荠菜花凉血止血；熟地黄、当归、赤芍、红花养血活血；黄芩、黄连清热解毒相佐为用。

2.2 分期论治多位医家认为辨治LN 应根据病情特征分阶段治疗，因此提出了分期论治的观点。张铎［28］将LN 分为急性期、缓解期和稳定期，急性期清热解毒、滋阴凉血，应用足量激素联合清瘟败毒饮合犀角地黄汤加减治疗，缓解期益气养阴、清热解毒、凉血活血，减少激素用量联合参芪地黄汤合四物汤加减。稳定期滋阴温阳，方用金匮肾气丸加减。王璟等［29］通过研究发现金匮肾气丸可降低狼疮鼠抗ds-DNA 抗体含量并延缓肾脏病理改变。周乃玉［30］将LN 分为诱导缓解期和维持缓解期，诱导缓解期清热解毒、利湿解毒、润燥解毒，方用知柏地黄丸合小蓟饮子加减；维持缓解期解毒祛瘀、温阳补肾，方用真武汤或乌头汤加减。旷惠桃［31］将LN 分为活动期和稳定期，活动期“急则治标”，足量使用激素联合中药以养阴清热、解毒泄浊，迅速控制疾病发展；稳定期“缓则治本”，联合中药滋养肾阴，活血化瘀，改善病情以达增效减毒目的。舒惠荃［32］将LN 分为急性活动期、亚急性活动期、临床缓解期，急性活动期病情凶险，足量使用糖皮质激素和免疫抑制剂联合中药清热解毒、凉血活血，方用五味消毒饮合犀角地黄汤加减；亚急性活动期疾病较前变缓，减少糖皮质激素和免疫抑制剂用量联合中药以滋阴降火，清热凉血，方用滋水清肝饮合二至丸加减；临床缓解期疾病趋于稳定，此时可根据病情停减糖皮质激素，与免疫抑制剂联合中药稳定病情。

2.3 中成药治疗得益于携带、服用方法便捷等特点，结合LN 患者需要长期服药等特点，因此提出了中成药治疗的观点。肾肝宁胶囊具有补益肝肾等作用，可治疗肾小球肾炎、肾病综合征等疾病。乔建芬等［33］采取对照研究方法，对照组予来氟米特，治疗组予来氟米特联合肾肝宁胶囊辨治LN，发现治疗组总有效率为94.44%，对照组为77.78%，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05），两组间实验室指标改善差异具有统计学意义（P＜0.05）。

复方肾炎片具有活血化瘀、利水消肿等作用，可治疗急慢性肾炎水肿、蛋白尿等疾病。罗贞等［34］采取对照研究方法，对照组予予强的松和来氟米特，治疗组予复方肾炎片联合强的松和来氟米特。发现治疗组总有效率为90.48%，对照组为71.43%，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05），不良反应发生率治疗组为9.52%，对照组为26.19%，治疗组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。

百令胶囊具有补肺肾、益精气等作用，可治疗慢性支气管炎、慢性肾功能不全等疾病。王文新［36］采取对照研究方法，对照组予他克莫司，治疗组予百令胶囊联合他克莫司辨治LN。发现治疗组总有效率为96.15%，对照组为73.08%，治疗组有效率优于对照组（P＜0.05），两组间实验室指标改善差异具有统计学意义（P＜0.05）。

雷公藤多苷片具有祛风解毒、除湿消肿、舒筋活络等作用，可治疗肾病综合征、类风湿性关节炎、白塞氏三联症、自身免疫性肝病、麻风反应等疾病。朱宝［36］采取对照研究，对照组予环磷酰胺，治疗组予雷公藤多苷片联合环磷酰胺辨治LN。发现治疗组总有效率为97.50%，对照组为77.50%，治疗组疗效好于对照组（P＜0.05）。

益肾化湿颗粒具有升阳补脾、益肾化湿、利水消肿等作用，可治疗慢性肾小球肾炎等疾病。马井生等［37］采取随机对照研究方法，两组经甲强龙冲击治疗后予强的松口服控制病情，同时对照组予吗替麦考酚酯，治疗组予吗替麦考酚酯联合益肾化湿颗粒，治疗6 个月后治疗组总有效率为92.3%，对照组为65.4%，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。

3 总结与展望

中医药辨治LN 与单纯使用糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物等相比具有疗效好、副作用小等优势。通过辨证论治、分期论治、中成药治疗等不同中医辨治方法治疗LN 取得了良好疗效，其中犀角地黄汤、青蒿鳖甲汤、金匮肾气丸、知柏地黄汤、清瘟败毒饮等经方的临症运用以及通过药理学证明中医经方不仅对辨治狼疮性肾炎具有指导意义，更对进一步研究中医经方疗效及临床运用意义深远。

近年来随着中医学家对LN 认识的深入，辨治LN 的方法愈发多样化，目前尚无统一治疗观点。风湿病学家沈丕安［39］提出“辨查论治”的创新观点，沈丕安认为随着疾病谱的更新，辨治LN 不仅应结合辨证论治、辨病论治、对症治疗，更应结合实验室检查及中药药理学，遵循“未病先防，既病防变”的中医辨治观点，提前预防疾病活动，延缓病情发展，改善患者生存质量。通过实验室检查监测病情，为临床用药提供指导，并与中医辨治理论相结合，研究治疗LN 的创新观点。今后希望通过多平台、多学科深入交流，完善LN 辨治方法，形成统一的辨治观点，辨治LN。