王自立主任医师从脾胃论治慢性心衰临床体会

杨阿妮，柳树英，王 煜

1 甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2 甘肃省中医药研究院

心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段［1］。据回顾性研究［2］显示我国各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，严重威胁人们的生命健康和生活质量，因此对其进行科学有效的中西医防治至关重要。相关报道［3-7］显示中医药对慢性心衰具有良好疗效。王自立主任医师是全国名中医，在多年临床工作中形成了独特的诊疗思路，在“脾-心”相关疾病的防治方面创立了许多疗效卓著的经验方，“运脾汤”是王自立教授“健脾必先运脾”思想的代表方之一。现将王自立教授从脾胃论治慢性心力衰竭的临床经验介绍如下。

心衰属中医学“惊悸”“怔忡”“喘证”“水肿”“痰饮”等范畴，以心之阳气虚衰为基本病机，以血脉瘀滞，水饮内停，痰浊不化为标，总以本虚标实、虚实夹杂；痰浊、水饮与血瘀既作为病因又作为病理产物互为影响［1，8-10］。脾胃为人体后天之本，水谷之海，化生精微物质之脏腑，与心有密不可分的关系，亦对湿、痰、饮有重要调节作用，故从脾胃论治心衰，将拓宽对本病的治疗思路。

1 脾胃与心之间的相关性

1.1 位置相近沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“脾也者，心君储精待用之府也……为胃行精液，故其位即在广明之下，与心紧切相承。”［11］心处于两肺中间，位于横膈以上，以君主之官称之；脾胃处于中焦，位于横膈以下，有水谷之海之称，二者解剖位置邻近，仅有一膜之隔。

1.2 五行学说心属火，火性温热炎上，脾属于土，土性敦厚，主滋养化生万物，故称脾为后天之本。火生土，即心为脾之“母”，脾为心之“子”。生理条件下五行相互化生相互制约，病理状态下常有“母病及子”“子病及母”等病理关系。

1.3 心脾功能脾胃功能以腐熟食物，运化水谷为主，是人体气血生化之源。心为神之居，血之主帅，脉之宗根，心的生理功能发挥需要营气入心，化赤为血，以提供机体所需。《素问·经脉别论篇》云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉……留于四藏。”可见心与脾母子相济，是血液化生的重要脏腑，因此心的生理活动有赖于脾胃的正常功能，而心之气血阴阳同样维系着脾胃功能的正常运作。心的正常搏动有赖于心气充沛，血液充盈，脉道通利，而脾胃健运则为其气血充足的基础。故本病病位虽在心，却不局限于心。

2 王自立主任医师治疗慢性心衰的临床经验

脾胃病变可影响多个脏腑，同样脾胃在心衰的病理演变中起重要作用［12-13］。第一，脾胃功能失司，气血生化乏源，则血不养心，脉道不利，可发为心衰或加重病情［14］。第二，脾土病及肺金，母病及子，肺宣发肃降不利，加之脾之运化功能失司，痰水内结，可伤及心阳，阻滞心气。第三，脾胃化生无源，先天之精无法得到后天之精的补充，或中阳不运，水火不济，则久病及肾，直接或间接影响心衰病的进程［15］。心阳旺，则脾阳得助，心衰则心阳亏虚不能温运脾土，导致脾的运化、升清、充养四肢及胃的收纳腐熟、降浊功能受损，清阳不升、浊阴不降，而见头晕、乏力、脘腹胀满诸症。

水湿痰饮是水液失调的病理产物，瘀血是血液失调的病理产物。血脉贵在流通，血凝成瘀，阻滞水道及脉道，津液生化、运行与输布失常，聚为水湿痰饮，或离经之血瘀于脉外，以致津液停积为水湿痰饮，即“血不利则为水”。王老指出“痰”“水”“瘀”亦为重要的致病因素，临床所见水饮痰湿所致疾病关键是脾失健运，湿聚中焦，升降失常，致水聚成饮，湿聚为痰，积存于血脉，以致上犯心胸清旷之区，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，遂致本病。故脾虚导致水湿痰瘀是慢性心衰的关键病机。脾病则运化失常，水湿停运，化为痰浊，致血脉瘀阻，加重经络筋脉拥堵，影响心血运行。

王自立教授强调治病必先顾护胃气，补益脾胃，滋气血生化之源以立中气。慢性心衰患者多表现为脾虚夹杂痰、饮、浊、滞，致心阳不展，肺气不降，腑气不降；治疗应健脾助运，利湿化浊使心肌宣展，肺气宣降，饮结开散，腑气通降；创立经验方运脾汤，效如桴鼓。

3 运脾汤的组成与方解

运脾汤药物组成：党参10～30 g，白术15～30 g，茯苓15 g，佛手15 g，枳壳15～30 g，石菖蒲15 g，炒麦芽15 g，仙鹤草30 g。本方证的病机关键在脾胃气虚，运化失司，方以党参、白术、仙鹤草益气健脾以助运，其中党参“补中益气，和脾胃”，补益肺脾，气血双补；白术既能补气健脾，又能燥湿，乃补气健脾第一要药；仙鹤草健脾补肾，调补气血，且补而不腻；茯苓健脾渗湿；佛手气清香入脾胃经，性温和而不燥烈，既能燥湿化痰，又能行气宽胸；枳壳善行中焦之气，与佛手合用增强运脾功效；炒麦芽既能消食化积又能疏肝解郁；石菖蒲入心、脾经，芳香醒脾、化湿和胃、益心气，全方巧妙配伍共凑益气健脾，行气助运，调和中焦气机升降之功。

4 典型病例

案 1赵某 ，女 ，83 岁 ，2019 年 10 月 21 日复诊，发病节气：霜降。主诉：心悸、纳差、气短伴双下肢水肿1 周。现病史：患者高龄，1 周前出现心悸气短、纳差伴双下肢水肿，服用螺内酯20 mg，每日1次，疗效欠佳。目下症见：神疲乏力，胃胀纳差，不欲饮，舌淡紫，苔白微腻，脉沉细。既往史：既往有“心脏瓣膜病史”10余年，冠心病史8年，心衰病史3年，无过敏史。体格检查：脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压120/70 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率90次/min。听诊：主动脉瓣区可闻及4/6级收缩期杂音，剑突下压痛（+），双下肢轻微凹陷性水肿。

中医诊断：心衰病。证型：脾虚失运，水饮凌心。治法：健脾助运，温阳利水。处方：香砂运脾汤加减，药物组成：香附15 g，砂仁5 g，党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，枳壳15 g，石菖蒲15 g，炒麦芽15 g，川牛膝15 g，桂枝15 g，炙甘草5 g，仙鹤草20 g。水煎分服，每日1 剂，7 剂。服药后患者胃纳渐进，水肿消退，上方调仙鹤草30 g、党参20 g，继续服用。

按王自立主任医师提出“脾以运为健，以运为补”的指导思想［16-17］。心衰病属本虚标实，本虚为心脾两虚，标实为痰、湿、水饮、瘀血互结。子弱盗母，患者表现为脾虚不运之症。王老予香砂运脾汤加川牛膝活血利水，桂枝通心阳，化气，起健脾助运，温阳利水之功。脾虚则百病诞，如《慎斋遗书》所云：“诸病不愈，寻到脾胃而愈者颇多”，说明脾胃对疾病调节的重要意义，因此可通过调节脾胃以顺五脏，最终达到治疗心衰病的目的。

仙鹤草为蔷薇科植物龙芽草的干燥地上部分，性味苦涩，平，归心、肝经，有收敛止血，补虚之功效。王自立主任医师在辨病辨证中擅长使用此药，疗效良好。仙鹤草还能治疗各种类型心脏病，《现代实用中药》中记载：“仙鹤草为强壮性收敛止血剂，兼有强心作用”，《施今墨对药》一书有“仙鹤草配伍阿胶，善治各种心脏病变”的记载，认为阿胶以补血养心为主，仙鹤草以强心，调整心体为要，凡心脏病变有心阴不足者用之最宜，吾在临证治疗慢性心衰，脾气亏虚运化失司者，以纳差恶心，胃脘胀满，水肿，尿少，乏力为主，舌淡暗，苔白，脉沉细结代者，常用老师运脾汤加黄芪30 g，仙鹤草30 g，以补益心气，运脾化湿，临床疗效尚好。

案 2苗某 ，男 ，54 岁。2019 年 2 月 19 日初诊，发病节气：雨水。主诉：气短、乏力、纳差伴双下肢水肿两月。现病史：近两月来气短、乏力，活动后加重，自汗出，胃脘胀闷不适，纳差，食谷不香，夜寐欠安，大便溏稀，一日两次，舌淡红暗，苔白，脉沉细结代。既往史：既往有“扩张型心肌病”1 年余，服用西药抗心衰治疗。无过敏史。体格检 查 ：脉 搏 100 次/min，呼 吸 20 次/min，血 压100/70 mmHg，心率 100 次/min；皮肤潮湿，额头汗出；听诊：心界向左扩大，心音低钝，心尖部可闻及3/6 级收缩期杂音；双下肢轻微凹陷性水肿。中医诊断：心衰病。证型：心气不足，脾虚失运。治法：益心气，温心阳，健脾助运。处方：运脾汤加减。药物组成：党参15 g，炒白术15 g，炒麦芽20 g，枳壳10 g，黄芪20 g，五味子15 g，桂枝15 g，生姜3片，炙甘草5 g，仙鹤草20 g。水煎分服，每日1剂，7 剂。服药后患者胃纳增进，气短及自汗明显减轻，上方调仙鹤草30 g、黄芪30 g继续服用。

按王自立主任医师认为心为神之居、血之主、脉之宗，心的生理功能需要营气入心，化赤为血，以供机体所需；心病日久，母病及子，心气亏虚日久，脾气亦不足，脾虚不运，故而患者在心气亏虚症状的基础上出现胃脘胀闷、纳差、食谷不香、大便溏稀表现。此时只顾补益心气，无视脾气之运化，则药力无以吸收，故王自立主任医师以运脾汤为基础方，加黄芪、桂枝、五味子以补气、温心阳、健脾助运，升发脾胃之气，脾运得健，升降方可如常。

5 小结

五脏之中心脾关系最为密切，心脾位置相邻，功能相系，经络相通，五行相生相制。脾土灌溉四旁，脾胃之气皆入五脏，子得母气，得以滋生，母得子助，可以安养，故擅治脾胃者，五脏得安，气血调畅，病无从生。王自立主任医师创立经验方运脾汤正是从脾胃论治疾病，治疗慢性心力衰竭，临证时须紧抓脾胃气虚，运化失司这一关键病机，随症加减，气虚明显者加黄芪；中虚有寒者加高良姜、香附；阴血亏虚者加当归、白芍，气滞明显者加香附、砂仁；兼有痰湿者加半夏、陈皮；湿盛苔厚腻者去党参加苍术、厚朴。